Podvýživa proteinově energetická

Proteinovou kalorickou, energetickou podvýživu ( neboli malnutrici ) dělíme podle stupně závažnosti na proteinově energetickou malnutrici 1. stupně ( tj. lehkou ), 2. stupně ( tj. středně těžkou ) a 3. stupně ( tj. těžkou ). Lehká malnutrice je charakterizována  u dětí zástavou tělesného růstu, u dospělých pak hubnutím. Středně těžká malnutrice vykazuje navíc biochemické změny ( viz laboratorní nálezy dále ). U těžké malnutrice se navíc vyvíjejí další klinické příznaky. Uspokojivě zvládnout tělesné nároky na energetickou dávku je základní nutností pro přežití. Způsob, jakým je toho dosaženo ze zdrojů proteinových (tj. bílkovinných) a neproteinových, určuje typ a závažnost proteinově energetické malnutrice. Strava s nadměrným energetickým přívodem ze škrobů a cukrů, ale s nedostatkem bílkovin a esenciálních aminokyselin (tj. aminokyselin, které si organismus nedovede vytvořit, a proto musí být do organismu dodány s potravou ), může vyústit v tzv. kwashiorkor. Těžký nedostatek přívodu energie a živin vyvolává totální inanici (tj. vysílení, vyhubnutí), u malých dětí nazývanou marasmus, který se však podstatně neliší od částečného hladovění dospělých.

Intermediární forma ( tj. jakýsi mezistupeň ) se nazývá marasmický kwashiorkor. Při marasmu nedostačuje energetický přívod pokrývat tělesné nároky, a organismus sahá k vlastním zásobám. Jaterní glykogen se vyčerpá během několika málo hodin, a pak se využívají bílkoviny kosterních svalů ke glukoneogenezi ( tj. novotvorbě glukózy ), aby se udržela přiměřená hodnota glykémie ( tj. výška hladiny krevního cukru v krvi ). Zároveň se z triacylglycerolů v tukových depozitech ( tj. úložištích tuků ) uvolňují mastné kyseliny, které mohou přispět energetické spotřebě většiny tkání s výjimkou nervového systému. Při dlouhou dobu trvajícím hladovění se mastné kyseliny oxidují ( tj. přeměňují biochemickou reakcí ) nekompletně na ketolátky, které se mohou dále zužitkovat v mozkové tkáni i v jiných orgánech jako alternativní ( tedy náhradní ) zdroj energie. Tak při těžkém energetickém deficitu ( tj. nedostatku ) při marasmu usnadňují adaptaci ( tj. přizpůsobení ) vysoké koncentrace hormonů kortizolu a růstového hormonu i snížené sekrece insulinu a hormonů štítné žlázy.

Při kwashiorkoru vede zvýšený přívod sacharidů (tj. cukrů) spolu se sníženým příjmem bílkovin ke snížení syntézy ( tj. tvorby ) proteinů ( tj. bílkovin ). Výsledná hypoalbuminémie (tedy nízká hladina albuminu v krvi) vyvolává edém ( tj. otok ), a porušená syntéza beta – lipoproteinu přivodí tukovou infiltraci jater. Je dále snížena mobilizace (tj. uvolňování) tuků i uvolňování aminokyselin ze svalů. Podobně jako při marasmu je také reaktivní vyplavení insulinu po glukózové zátěži  nepatrné.

Snad je to způsobeno nedostatkem chromu v organismu. Celková syntéza tělesných proteinů je u průměrného dospělého muže asi 300 gramů denně. Obvyklé denní ztráty bílkovin činí jen asi 30 až 90 gramů, protože 80 až 90 procent se použije znovu. Doporučená denní dávka bílkovin pro dospělého je zhruba 0,8 gramů na 1 kilogram tělesné hmotnosti. Asi 20 procent aminokyselin v těchto bílkovinách potravy musí tvořit esenciální (tj. základní) aminokyseliny, které se nemohou v dostatečných množstvích syntetizovat v lidském organismu a musejí se dodávat do těla stravou.. Kvalitu proteinu určuje míra, jakou se složení bílkovin potravy blíží potřebám organismu z hlediska podílu a vzájemných poměrů esenciálních aminokyselin. Při nedostatku proteinů se v játrech vyvíjejí adaptivní enzymové změny, zvyšuje se syntéza aminokyselin a snižuje se tvorba močoviny, čímž se šetří dusík a snižuje se jeho vylučování močí. Zpočátku působí homeostatické mechanismy (tj. mechanismy vedoucí k udržení rovnováhy vnitřního prostředí), udržující koncentraci plazmatického albuminu a jiných transportních proteinů. Syntéza i katabolismus se brzy zpomalují.

Albumin se přesouvá z extravazálního prostoru ( tj. prostoru mimo krevní cévy ) do intravazálního prostoru (tj. do nitra krevních cév) a jeho koncentrace v plazmě případně klesá, což snižuje onkotický tlak (tj. osmotický tlak způsobený obsahem bílkovin v plazmě ) a vyvolává edémy tkání (tj. otoky tkání). Růst, imunitní reakce (tj. reakce obranyschopnosti organismu), hojení i syntéza (tj. tvorba) enzymů a hormonů jsou při těžkém nedostatku bílkovin porušeny.

Kapitoly

Příčiny / rizikové faktory

Marasmus je převažující forma proteinově energetické malnutrice ve většině rozvojových zemí. Je spojen s časným ukončením kojení anebo s neschopností kojit, a s následnými infekcemi, zejména s gastroenteritidami ( tj. se záněty sliznice žaludku a střev ) kojeneckého věku. Tyto infekce jsou především následkem špatné hygieny a nedostatku potřebných znalostí o ošetřování kojenců, zejména v rychle rostoucích chudých sídlištích v rozvojových zemích. Kwashiorkor je méně častý a obvykle se projevuje jako forma jakéhosi mezistupně tzv. marasmického kwashiorkoru. Jeho výskyt je omezen na ty oblasti světa ( jako jsou Afrika, karibské a pacifické ostrovy ), kde hlavní složky výživy, jako jsou například yam, kasava, sladké brambory nebo zelené banány, jsou velmi chudé na bílkoviny a obsahují nadbytek škrobu.

Chorobopis

Mírnou a středně těžkou bílkovinnou malnutrici, která se projevuje hubnutím u dospělých a u dětí zástavou tělesného růstu, lze ohodnotit výpočtem, jakého procenta požadovaného podílu hmotnost ku výšce skutečná pacientova hmotnost dosahuje: 90 až 110 procent je norma, 85 až 90 procent je mírná bílkovinná malnutrice, 75 až 85 procent je středně těžká, méně než 75 procent je těžká ( za použití mezinárodních standardních hodnot ). Děti postižené marasmem jsou hladové, mají výraznou ztrátu hmotnosti, zpomalený tělesný růst, vymizelý podkožní tuk i svalovinu. Pro kwashiorkor je charakteristický generalizovaný edém ( tj. otok ), tzv. „ vločkovitá “ dermatóza ( tj. kožní onemocnění ), ztenčení a ztráta barvy vlasů, zvětšená tuková játra, nedůtklivost, apatie ( tedy netečnost, lhostejnost ) a zpomalení růstu. V rozvojových zemích mohou děti s těžkou malnutricí být také HIV pozitivní ( tj. mohou být nositelé viru HIV, tedy nakaženi onemocněním AIDS ).

Následky

Úmrtnost malnutrických pacientů se pohybuje mezi 15 až 40 procenty. Smrt v prvních dnech terapie bývá obvykle způsobena elektrolytovou nerovnováhou, infekcí, hypotenzí ( tj. nízkou tělesnou teplotou ) anebo srdečním selháním. Zlověstným znamením jsou stupor ( tj. povšechná strnulost, nehybnost ), žloutenka, petechie ( tj. tečkovitá krvácení ), nízká koncentrace sodíku a vitaminu A v krevním séru. Zotavení je rychlejší u kwashiorkoru než u marasmu, příznivým znamením je vymizení apatie       ( tj. netečnosti ), edémů ( tj. otoků ) a anorexie ( tj. ztráty chuti k jídlu ). O dlouhodobých  účincích malnutrice u dětí ještě mnoho nevíme. Po přiměřené terapii nemocného se játra pravděpodobně zotaví úplně bez následné cirhózy, ale může přetrvávat určitý stupeň  malabsorpce ( tj. porušeného vstřebávání živin ) v trávicím traktu a snížená funkce slinivky břišní. Ukázalo se, že přetrvávající zlomy chromozomů pozorované u dětí s malnutricí nebyly vyvolány malnutricí samotnou. Často je popušena humorální imunita ( tj. látková obranyschopnost ), imunokompetence zprostředkovaná buňkami ( tedy buněčná obranyschopnost ) je v akutní fázi zřetelně postižena, ale při uzdravení pacienta se zcela upravuje. U těžce podvyživeného dítěte může být jeho psychický vývoj zřetelně opožděn. Stupeň psychického postižení je závislý na trvání malnutrice a na věku, kdy nastala. Kojenec s marasmem je postižen více než větší dítě s kwashiorkorem. Prospektivní studie ( tj. klinické studie zkoumající platnost předem stanovené myšlenky - hypotézy ) naznačují, že poměrně nízký stupeň psychické retardace ( tj. zaostávání ) přetrvává do školního věku.

Rozpoznání / vyšetření

Při diferenciální diagnóze je naprosto nezbytné uvažovat o sekundární ( tj. druhotné ) poruše růstu vyvolané malabsorpcí, vrozenými defekty nebo deprivací. Kožní změny při kwashiorkoru se liší od změn při onemocnění pelagrou, kde se projevují na partiích
vystavených světlu a jsou symetrické. Edém při nefritidě ( tj. zánětu ledvin ), nefróze    ( tj. při onemocnění ledvin ), a srdečním selhání provázejí příznaky charakteristické pro tyto choroby. Je třeba odlišit hepatomegalii ( tj. zvětšení jater ) z poruchy metabolismu    ( tj. látkové výměny ) glykogenu a z cystózy jater. V mírných až středně těžkých případech bílkovinné malnutrice mohou být mírně sníženy hodnoty albuminu v krevní plazmě a množství vylučované močoviny v důsledku sníženého příjmu proteinů a hydroxyprolinu, to vše v souvislosti s poruchou růstu. Zvýšené vylučování látky 3 - methylhistidinu svědčí pro katabolismus ( tedy rozklad ) svalové hmoty. Jak při marasmu, tak při kwashiorkoru je zvýšený procentuální podíl veškeré tělesné vody, extracelulární vody ( tj. vody v mimobuněčném prostoru ) i plazmatický objem. Objevuje se nedostatek elektrolytů ( zejména draslíku i hořčíku ), anemie ( tj. chudokrevnost - obvykle je nedostatek železa ), jsou nízké koncentrace močoviny v krvi, vyvíjí se metabolická acidóza ( tj. posun  pH krve směrem k vyšší kyselosti, způsobený látkovou výměnou ). Průjem někdy souvisí s nedostatkem enzymu tzv. střevní disacharidázy, hlavně laktázy. Kwashiorkor je charakterizován nízkými plazmatickými koncentracemi albuminů ( 10 až 25 gramů na 1 litr ), transferinu, esenciálních aminokyselin ( obzvláště s rozvětvenými řetězci ), beta - lipoproteidů, glukózy, a případně i aminoacidurií ( tj. přítomností aminokyselin ve vylučované    moči ). Plazmatické hladiny hormonu kortizolu  a růstového hormonu jsou vysoké, ale sekrece inzulínu je snížena.

Léčba

Při léčbě proteinové energetické malnutrice je nutné dosáhnout a udržet elektrolytovou rovnováhu. Všichni nemocní s výjimkou nejtěžších případů dobře reagují na podání mléčné diety, krmení zředěným mlékem lze obvykle zahájit za 24 hodin. O léčení šoku vzniklého na podkladě zjištěné dehydratace podrobně viz příslušná kapitola týkající se šoku.diety s nízkým obsahem laktózy se ukázaly být výhodné u některých pacientů s nadměrným průjmem, který byl vyvolaný nedostatkem disacharidáz ( tj. enzymů rozkládajících cukry - disacharidy ). Někteří lékaři dávají přednost mléku obohacenému kyselinou mléčnou ( 0,125 mililitrů na 30 gramů mléka nebo 0,45 mililitrů na 100 gramů mléka ). Kojencům a malým dětem se musí dávat dostatek mléka, aby se tak uhradily na začátku 2 gramy, a při pozvolném zvyšování dávky konečně až 5 gramů bílkovin na 1 kilogram hmotnosti dítěte denně. V této fázi je možné přidat k mléčné dietě více energetických zdrojů ve formě cukru, moučných výrobků a místně dostupných olejů, například podzemnicového, a dosáhnout tak přívod 150 až 250 kilokalorií na 1 kilogram a 24 hodin, tj. 630 až 1050 kilojoulů na 1 kilogram a 24 hodin. Dietní dávky je brzy možné zvýšit a dieta se doplňuje vysokoenergetickými potravinami, jako cukrovím, keksy, pudinky, masem, vejci a ovocnými šťávami. Komerčně dostupné jsou doplňkové diety. Je nutné se vyhýbat objemným a nízkoenergetickým zeleninám a plodům, a podávat je ty, které obsahují 10 až 20 procent sacharidů. Vhodný může být přívod vitaminů. Častý příjem malých dávek stravy po celý den se v časných stadiích uzdravování snáší nejlépe. Někdy jsou indikována antibiotika. Jakékoli urgentní léčení - například onemocnění malárií anebo jinými parazitárními infekcemi - je třeba odložit, dokud se pacient klinicky nezlepší.  Anémie bývá mírná a ustupuje po přívodu proteinů ( tj. bílkovin ) perorálně ( tj. ústy ), dále po příjmu železa a kyseliny listové v potravě. Při těžké anemii ( tj. při poklesu hladiny hemoglobinu v krvi pod 60 gramů na 1 litr ) je indikována transfuze ( tj.  převod krve od jiného dárce se shodnou krevní skupinou ) s podáním erytrocytární masy ( tj. náplav červených krvinek ) v dávce 15 až 20 mililitrů na 1 kilogram hmotnosti pacienta. Transfuzi je nutno podávat velmi pomalu, abychom zabránili přetížení oběhu, které by se projevilo zvýšením žilního tlaku, tachykardií ( tj. rychlou srdeční     frekvencí ), hypotenzí ( tedy nízkým tepenným krevním tlakem ), tachypnoí ( tj. rychlou dechovou frekvencí ), plicním edémem ( tj. otokem plic z přetížení srdce tekutinami ) a cyanózou ( tj. fialovým zbarvením kůže a sliznic z nedostatečného přívodu okysličené krve do okrajových tkání těla ).

Přesto, že přípravě informací v našich článcích věnujeme maximální pozornost, všechny zde uvedené informace je nutno považovat za informativní. Při silných potížích, nápadných tělesných změnách nebo před užitím léků se bezpodmínečně ptejte svého lékaře nebo lékárníka. Především těhotné ženy a chronicky nemocní si musí před užitím každého léku vyžádat poučení o jeho vhodnosti a bezpečnosti.


Komentujte, hodnoťte, ptejte se!
Přihlašte se pomocí

nebo zadejte své jméno
Dob@Imports Microsoft.IdentityModel.Claims
Odběr novinek

Poradny

Kalkulačky

Poslední události