Plicní absces

Plicní absces je patologická dutina v plicní tkáni ohraničená vlastní stěnou (tzv. pyogenní membránou) a vyplněná hnisem. Vzniká na podkladě nekrózy (odúmrtě) plicní tkáně při těžkém infekčním zánětlivém postižení plíce. Je-li destruktivní zánětlivý proces v plicní tkáni difúznější, hovoříme o plicní gangréně.

Vyvolavatelem plicního abscesu mohou být různé mikroby - nejčastěji anaerobní bakterie (žijící jen za nepřítomnosti vzduchu), méně často aerobní bakterie (žijící za přítomnosti vzduchu), mykobakterie (zvláštní druh bakterií, které se vyznačují relativně pomalým růstem podobajícím se při kultivaci růstu hub, a z nichž některé jsou vyvolavatelem tuberkulózy a lepry) a houby. Plicní absces vyvolaný anaerobními bakteriemi nazýváme putridní; vyznačuje se typickým hnilobným zápachem hnisu.

Kapitoly

Příčiny, rizikové faktory

Plicní absces vzniká často následkem vdechnutí (aspirace) infikovaného materiálu z horních dýchacích cest u pacienta s poruchou vědomí (onemocnění a úrazy mozku, alkoholizmus, celkové znecitlivění, útlum centrálního nervového systému při předávkování tlumících léků - sedativ); vyvolavatelem jsou obvykle anaerobní bakterie.

Často bývá spojen s onemocněním závěsného aparátu zubů. Původcem nemoci je obvykle smíšená nákaza (aerobní i anaerobní bakterie a houby), která je často součástí bakteriálního osídlení nosohltanu a ústní dutiny.

U starších osob může být plicní absces komplikací přítomné rakoviny plic.

Tvorbou abscesu je někdy komplikován infekční zánět plic (pneumonie). Nejčastějšími původci plicního zánětu jsou Klebsiella pneumoniae, β-hemolytické streptokoky, Legionella pneumophilla nebo Hemophilus influenzae. Akutní nebo chronické plicní abscesy mohou vyvolat také houby Coccidioides, Blastomyces a Histoplasma. Podezření na tyto původce máme v oblastech s trvalým výskytem těchto infekcí (viz. článek Mykotická pneumonie). U oslabených osob bývá původcem plicního abscesu bakterie Nocardia, houby Cryptococcus, Aspergillus a atypické mykobakterie, zejm. Mycobacterium avium a Mycobacterium kansasii.

Dalšími méně častými příčinami plicního abscesu tzv. septické plicní emboly (infikované krevní sraženiny zanesené - „vmetnuté“ - krevním oběhem z periferních orgánů). U narkomanů pozorujeme plicní abscesy vznikající zavlečením nákazy z infekčního zánětu srdeční chlopně, vyvolaného nejčastěji bakterií Staphylococcus aureus. Vytvoření abscesu může komplikovat plicní infarkt (odúmrť plicní tkáně následkem poruch prokrvení), také abscesy z jater se mohou šířit přímo přes bránici do dolního plicního laloku.

Tzv. kavernózní tuberkulóza (plicní forma tuberkulózy s tvorbou dutin) se do plicních abscesů nezařazuje.

Strukturální změny

Plicní absces je nejčastěji solitární (ojedinělý). Mnohočetné abscesy jsou obvykle jednostranné, jestliže se šíří z jednoho ložiska. U abscesů následkem aspirace bývá postižen nejčastěji dolní lalok a zadní úsek horního laloku. Ojedinělý absces následkem infikovaného embolu začíná odúmrtí úseku plicní tkáně trojúhelníkového tvaru se základnou při hrudní stěně, a pohrudniční dutina bývá v tomto úseku postižena zánětlivými srůsty. Abscesy při šíření infekce krevním proudem z trojcípé chlopně pravé srdeční komory bývají mnohočetné na navzájem nesouvisejících místech.

Plicní absces obvykle praská do průdušky. Po vykašlání obsahu abscesu dýchacími cestami navenek zůstává v plicní tkáni dutina vyplněná tekutinou a vzduchem. Prasknutí velkého abscesu do průdušky může vést k rozsáhlému roznesení hnisu do ostatních průdušek a rozvoji těžké zánětu celého plicního křídla, který může vést až k akutní dechové nedostatečnosti. (viz. článek Syndrom dechové tísně dospělých). Někdy absces praská do pohrudniční dutiny a vzniká tzv. empyém. Pokud zůstane otevřená komunikace mezi průsvitem průdušky a pohrudniční dutinou, vzniká bronchopleurální píštěl.

Vzácnou pozdní komplikací chronického plicního abscesu jsou bronchiektázie (trvalé rozšíření průdušek).

Subjektivní příznaky a objektivní nález

Příznaky plicního abscesu se mohou objevit náhle nebo postupně. Počáteční příznaky jsou podobné projevům prostému zánětu plic (pneumonie); nejčastěji pozorujeme celkovou nevolnost, nechutenství, kašel s vykašláváním sputa („chrchlů“), pocení a horečku. Dokud není absces úplně ohraničený vlastní stěnou, je sputum hnisavé a může obsahovat žilky krve. Hnilobný zápach z úst nemocného rozeznatelný již na určitou vzdálenost je typický pro anaerobní bakteriální původ. Někdy udávaná bolest na hrudi je známkou rozšíření zánětu na pohrudnici (výstelku pohrudniční dutiny).

Po prasknutí abscesu do průdušky pacient vykašlává během několika hodin nebo dnů velké množství hnisavého (páchnoucího nebo nepáchnoucího) sputa. Sputum může obsahovat uvolněné části odumřelé plicní tkáně. Provalení abscesu do dýchacím cest je obvykle provázeno přechodným zhoršením celkového stavu s dalším zvýšením teploty a celkovou slabostí.

Při správné antibiotické léčbě zpravidla známky plicního hnisání vymizí, což však nemusí vždy znamenat vyléčení. Je-li absces chronický, může se objevit váhový úbytek, chudokrevnost, postižení kostí a kloubů.

Stanovení diagnózy

Pro plicní absces svědčí výše uvedené příznaky a objektivní nálezy. Na rentgenovém snímku plic je v časné fázi plicního abscesu patrné zastínění, někdy kulovitého tvaru, vyvolané zahuštěním (konsolidací) plicní tkáně v místě tvořícího se abscesu. Po prasknutí abscesu do dýchacích cest se na snímku objeví dutina s hladinou tekutiny pod plynnou náplní (tzv. hydroaerický fenomén). Je-li rentgenový obraz nejasný nebo je-li podezření jiné základní onemocnění plíce (např. rakovinu), provádíme počítačovou tomografii (CT), která lépe anatomicky zobrazí sledovanou oblast.

K zjištění původce nákazy se provádí mikrobiologické vyšetření sputa (mikroskopicky a kultivací na živné půdě). K průkazu anaerobních bakterií je však třeba vyšetřit vzorek plicní tkáně odebraný při bronchoskopii (endoskopickém vyšetření dýchacích cest) napíchnutím přes stěnu průdušnice, popř. odběrem materiálu z dýchacích cest speciálním kartáčkem. Bronchoskopie není nutná, pokud je dostatečná odpověď na antibiotickou léčbu a nemáme-li podezření na cizí těleso nebo nádor.

Plicní absces musíme odlišit od plicní rakoviny, bronchiektázií, empyému, tuberkulózy, infikované plicní buly („puchýře“, vyskytujícího se např. při plicní rozedmě), vzduchové cysty (nezánětlivé dutiny s vlastní výstelkou) a abscesu v podbrániční krajině břišní dutiny, např. v játrech.


Prognóza a léčba

Nejdůležitější je antibiotická léčba, která ve většině případů navodí rychlé a úplné vyhojení plicního abscesu. Většina pacientů se uzdraví bez operace.

S antibiotiky je třeba začít hned po odběru sputa a krve na mikrobiologické vyšetření. Vzhledem k předpokládanému anaerobnímu původci se přednostně podává klindamycin, zpočátku nitrožilně, později ústy. Účinný je také penicilin. Doporučována je také kombinace penicilinu s metronidazolem.

Je-li původcem nákazy aerobní bakterie, závisí výběr antibiotika na výsledku testů citlivosti. U abscesů houbového původu podáváme antimykotika, tj. antibiotika proti houbám, nejčastěji amfotericin B.

S antibiotickou léčbou je třeba pokračovat až do zhojení zánětu plicní tkáně a vymizení abscesové dutiny. To trvá obvykle několik týdnů až několik měsíců.

Významným podpůrným prostředkem může být polohová drenáž (poloha hlavou a hrudníkem směrem dolů usnadňující odkašlávání sputa); tato metoda však může způsobit rozšíření infekce do ostatních průdušek U těžce oslabených pacientů neschopných odkašlávat je někdy nutná tracheostomie (tzv. slavík - vyústění průdušnice navenek v přední krční krajině) umožňující asistovanou toaletu dýchacích cest odsáváním a výplachy.

Při abscesu odolávajícímu antibiotické léčbě je nutné chirurgické řešení, zejména při podezření na rakovinu plic. Nejčastěji se odstraňuje celý plicní lalok (tzv. lobektomie), při malých abscesech je dostačující odstranění menšího úseku plicní tkáně. Při mnohočetných abscesech nebo plicní gangréně neodpovídající na medikamentózní léčbu je nutné odstranit celé plicní křídlo; tento výkon zvaný pneumonektomie má vysokou úmrtnost (5 až 10 %). U velkých dutin přetrvávajících v plicní tkáni navzdory antibiotické léčbě zavádíme dlouhodobou drenáž ložiska dutou hadičkou, vedenou před hrudní stěnu a napojenou na uzavřený podtlakový systém.

Přesto, že přípravě informací v našich článcích věnujeme maximální pozornost, všechny zde uvedené informace je nutno považovat za informativní. Při silných potížích, nápadných tělesných změnách nebo před užitím léků se bezpodmínečně ptejte svého lékaře nebo lékárníka. Především těhotné ženy a chronicky nemocní si musí před užitím každého léku vyžádat poučení o jeho vhodnosti a bezpečnosti.


Komentujte, hodnoťte, ptejte se!
Přihlašte se pomocí

nebo zadejte své jméno
Dob@Imports Microsoft.IdentityModel.Claims
Odběr novinek

Poradny

Kalkulačky

Poslední události