Otrava paracetamolem

Lék paracetamol patří mezi nejpoužívanější léčivé látky proti zvýšené teplotě a bolesti. Přitom toxicita paracetamolu je dobře dokumentována. Za toxickou dávku se považuje u dětí požití dávky větší než 140 miligramů na jeden kilogram tělesné váhy a u dospělých požití dávky větší než 10 gramů. Bezpečná denní dávka paracetamolu by ale neměla překročit 4 gramy (tj. například 8 tablet Paralenu po 500 miligramech), protože smrtelné následky může mít u dětí již dávka 3 gramy, u dospělých 7 gramů, u alkoholiků dokonce již dávka pouze 4-6 gramů. Otrava paracetamolem je jednou z nejčastějších příčin akutního jaterního selhání.

Kapitoly

Příčiny/rizikové faktory

Existuje více než 100 přípravků obsahujících paracetamol, které jsou volně prodejné bez lékařského předpisu (paracetamol se prodává pod různými obchodními názvy, jako například Paralen, Panadol, Coldrex). Je také mnoho přípravků určených speciálně pro dětské pacienty s obsahem paracetamolu, které jsou ve formě  roztoků, tablet nebo kapslí.

Proto dochází někdy k situacím, kdy nemocný užije několik přípravků obsahujících paracetamol najednou, aniž by si uvědomil riziko předávkování. Acetanilidový derivát obsažený v paracetamolu se biotransformuje v játrech cytochrom P 450 - dependentním enzymovým systémem na vysoce hepatotoxický N-acetyl-p-benzochinonimin, který je, jestliže je paracetamol podaný v  bezpečných léčivých dávkách, ihned odbouráván zásobním jaterním glutathionem. Když se ovšem glutathion vyčerpá (při akutním předávkování paracetamolu), jaterní buňky (tj. tzv. hepatocyty) jsou poškozovány, dochází k jejich odumírání. Podobná biotransformace probíhá v ledvinách, také vzniká odumírání buněk a poškození ledvin. 

Chorobopis

Průběh předávkování paracetamolem může být popsán ve 4 stadiích: Stadium I (za několik prvních hodin po požití toxické dávky paracetamolu): celkové příznaky nebo příznaky podráždění zažívacího traktu, jako je nevolnost (jestliže vůbec nějaké jsou) se objevují za 12 až 24 hodin po požití léku. Dokonce i u pacientů, kteří požili velkou dávku paracetamolu nemá postižený obvykle pocit, že by byl nemocen. Stadium II (po uplynutí 24 hodin): gastrointestinální obtíže (tj. příznaky postižení trávicího systému) jsou běžné, především se objevuje nevolnost a zvracení, často velmi úporné. Posléze může dojít i ke stavu subjektivního zlepšení. Také se zvyšují laboratorní výsledky jaterních testů - tj. hodnoty enzymů transamináz, tedy  AST (tj. aspartátaminotransferázy) a ALT (tj. alaninaminotransferázy), bilirubinu a protrombinového času (tj. prodloužení faktoru srážení krve). Stadium III (za 3 až 5 dní po požití toxické dávky paracetamolu): opět dochází ke zhoršení celkového stavu, pokračuje zvracení, objevují se bolesti břicha v pravém podžebří a někdy i bolesti v bedrech, nacházíme zvýšené hodnoty jaterních testů (viz výše – ALT, AST, bilirubin, protrombinový čas), které v této fázi dosahují vrcholu, navíc se objevují příznaky jaterního selhání a snížení produkce moči (tzv. oligurie). Stadium IV (nastává po 5 dnech po požití toxické dávky paracetamolu): je možný příznivý vývoj, kdy jaterní toxická reakce odezní, anebo nepříznivý vývoj, kdy se klinické příznaky jaterní toxické reakce stupňují (objevuje se selhání jater, ledvin, žloutenka, poruchy vědomí různého stupně od zmatenosti až po bezvědomí, může se projevit krvácení do trávicího systému) a dochází k úmrtí postiženého jedince na jaterní selhání zhruba za 7 až 10 dní po požití toxické dávky paracetamolu.

Otravy paracetamolem jsou u dětí a mladistvých v prepubertálním věku naštěstí jenom málokdy smrtelné, a to dokonce i v takových případech, kdy zvýšení jaterních testů v důsledku jaterního selhávání dosahuje až extrémních hodnot (například hodnota enzymu transaminázy AST může vystoupat až na téměř neuvěřitelnou hodnotu 20 000 mezinárodních jednotek v jednom litru). Důvody pro rozdíly závislé na věku pacienta jsou stále zkoumány (u dětí by mohl být méně funkční cytochrom P 450). Zdá se, že děti starší než 12 let ovšem reagují na jaterní změny vyvolané paracetamolem již stejně jako dospělí. Zvýraznění klinických příznaků a prodloužení abnormality jaterních funkcí bylo pozorováno u dospívajících jedinců. Naopak více citliví na toxické působení paracetamolu jsou alkoholici a nemocní, kteří užívají léky na onemocnění epilepsií.

Rozpoznání/vyšetření

Stanovení diagnózy předávkování paracetamolem je poměrně jasné u člověka, který požil ať už náhodně nebo v sebevražedném úmyslu větší množství paracetamolu. Kromě nálezu výše uvedených charakteristických klinických projevů, které lez pozorovat při vyšetření pacienta lékařem, se provádí také laboratorní vyšetření odebrané krve. Ve vzorcích odebrané krve pacienta po otravě paracetamolem nacházíme zvýšené hodnoty jaterních testů (enzymů ALT, AST, bilirubinu), prodloužení doby srážení krve (zvyšuje se hodnota protrombinového času), známky ledvinového selhávání ( zvýšená hodnota urea, kreatininu, nález bílkoviny a krve v moči ).  Je také možné stanovit sérové koncentrace paracetamolu (nejdůležitější je koncentrace ve 4. hodině od podezření na předávkování). Po požití normální dávky paracetamolu je jeho plazmatický poločas 2,5 hodiny (tj. doba, za kterou poklesne hladina paracetamolu v krevní plazmě na polovinu). V případě, že je poločas delší než 4 hodiny, svědčí to již o závažném poškození buněk jaterní tkáně.

Léčba

Doma by měl být žaludek jedince, který požil toxickou dávku paracetamolu, okamžitě vyprázdněn za pomoci podání ipekakuanového sirupu. Na lékařské pohotovosti může být v vyvolání zvracení použit lék apomorfin v dávce 0,07 miligramů na jeden kilogram tělesné váhy podaný injekčně do podkoží, protože jeho účinek může být vyrušen podáním léku naloxonu (u dospělých dávkou 0,4 až 2 miligramy podanou injekčně nitrožilně, do svalu nebo podkožně, u dětí pak dávkou 0,01 miligramu na jeden kilogram tělesné váhy), jestliže zvracení přetrvává a nelze podat ústy lék acetylcystein. V takovém případě ovšem, pokud pacient požil dávku paracetamolu vyšší než 140 miligramů na jeden kilogram své tělesné váhy, bude použití léku acetylcysteinu pravděpodobně nezbytné.

Po příjezdu na lékařskou pohotovost může být žaludek vypláchnut vodou a ponechá se v něm aktivní uhlí. Jestliže je indikováno podání léku acetylcysteinu, může být nejprve odstraněno ze žaludku pacienta aktivní uhlí, i když následná interakce aktivního uhlí s acetylcysteinem je relativně zanedbatelná. A nakonec je třeba stanovit koncentraci paracetamolu v krevním séru. Za 3 až 4 hodiny a více po požití se má stanovit opět koncentrace paracetamolu v plazmě a zjištěnou hodnotu je třeba srovnat s grafem (jedná se speciální graf tzv. Rumackův-Matthewův nomogram pro jednorázovou otravu paracetamolem). Jestliže je zjištěná plazmatická hladina paracetamolu u postiženého jedince pod možnou zónou rizika a neobjevily se žádné toxické příznaky, není nutná žádná specifická chemická léčba.

V případě, že je zjištěná plazmatická koncentrace paracetamolu nad možnou zónou rizika (jedná se o hodnoty vyšší než 15 mikrogramů v jednom mililitru plazmy) je třeba pacientovi ústy (s použitím žaludeční sondy) podat nárazovou dávku léku acetylcysteinu (140 miligramů na jeden kilogram tělesné váhy) a pokračovat v léčení podáváním dalších 17 dávek po 70 miligramech na jeden kilogram tělesné váhy pacienta ve 4 hodinových intervalech. Pokud je kterákoliv podaná dávka acetylcysteinu vyzvracena do 1 hodiny po podání, měla by být pravděpodobně opakována (některá centra používají i nižší než uvedené maximální dávkování). Lék acetylcystein je dostupný jako 20% roztok v lahvičkách po 4, 10 a 30  mililitrech a je třeba jej před použitím naředit v poměru 1 ku 4, a to nápoji sycenými kysličníkem uhličitým nebo ovocnou šťávou. Jestliže ovšem uplyne od požití toxické dávky paracetamolu více než 16 až 24 hodin, acetylcystein se již běžně nepoužije a provádí se pouze podpůrná léčba odpovídající závažnosti existujícího jaterního selhání.  Pokud zjištěná hodnota protrombinového času dosáhne trojnásobku normálu ( tj. je snížena srážlivost krve ), podává se vitamin K1 (fytonadion) v dávce 1 až 10 miligramů.

V této situaci může být nezbytné podávání čerstvé krevní plazmy nebo faktorů srážení krve. Pro udržení zavodnění organizmu se podávají nitrožilně roztoky glukózy. Ovšem je třeba pamatovat, že podpora výdeje moči léky může být škodlivá a nijak nepomáhá. Ani filtrace krve na umělé ledvině (tj. tzv. hemodialýza) není účinná. Vzhledem k tomu, že některé léky (jako jsou například léky ze skupiny antihistaminik či steroidů, dále fenobarbital a etakrynová kyselina) stimulují aktivitu jaterního systému cytochromu P – 450, neměly by být při akutní otravě paracetamolem pacientovi podávány. U dříve zdravých dětí se po uzdravení po akutní otravě paracetamolem nevyskytují zpravidla žádné ani morfologické ani funkční poruchy jater. Účinky chronického nadměrného používání nebo opakovaného předávkování paracetamolem jsou stále ještě zkoumány.

Přesto, že přípravě informací v našich článcích věnujeme maximální pozornost, všechny zde uvedené informace je nutno považovat za informativní. Při silných potížích, nápadných tělesných změnách nebo před užitím léků se bezpodmínečně ptejte svého lékaře nebo lékárníka. Především těhotné ženy a chronicky nemocní si musí před užitím každého léku vyžádat poučení o jeho vhodnosti a bezpečnosti.

2
1Marie8. 3. 2018 21:54:36
Dobrý den,
ve svých 13. letech jsem z žalu snědla 3 a půl platíčka paralenu. Nijak jsem to neřešila, naopak šla ještě na tučný oběd. Je možné, že teď, po 10ti letech, při užití paracetamolu zažívám vetší bolesti břicha, játra mám na hmat zvětšené a tvrdé. Umřu brzy?

Komentujte, hodnoťte, ptejte se!
Přihlašte se pomocí

nebo zadejte své jméno
Odběr novinek

Poradny

Kalkulačky

Poslední události

GRADA - studuješ medicínu?