Nitrobřišní abscesy

Nitrobřišní abscesy jsou ohraničená hnisavá zánětlivá ložiska infekčního původu, uložená v břišní dutině. Podle umístění se rozlišují tři typy nitrobřišních abscesů:

  1. intraperitoneální - uvnitř břišní dutiny

  2. retroperitoneální - vzadu za pobřišnicí

  3. orgánové - abscesy nitrobřišních orgánů (slezina, játra, slinivka břišní)

Ačkoli jsou příznaky měnlivé, nejčastěji se abscesy projevují horečkou, zvýšeným počtem bílých krvinek v krvi (tzv. leukocytózou) a zvýšenou sedimentací. Pokud je přítomna bolest, je obvykle lokalizována do blízkosti abscesu. Může se vyvinout i funkční střevní neprůchodnost, projevující se zástavou odchodu plynů a stolice s následným nafouknutím břicha a bolestmi. Střevní neprůchodnost může být někdy generalizovaná v celém břiše nebo omezená jen do blízkosti abscesu. Běžné jsou nespecifické zažívací příznaky, jako je nechutenství, nevolnost, zvracení, průjem nebo zácpa.

Mnoho nitrobřišních abscesů vznikne při zánětu nebo poranění orgánů, jejichž následkem bývá proděravění trávicí roury. Vyvolavatelé jsou bakterie, které jsou součástí normálního střevního bakteriálního osídlení. Nejčastěji se vyskytnou tyto bakterie: Escherichia coli, Klebsiella, Bacteroides a další.

Pro diagnostiku nitrobřišních abscesů jsou přínosné kromě zjištění předchorobí, subjektivních obtíží a základního fyzikálního vyšetření výsledky laboratorních testů a zobrazovací metody (ultrazvuk, počítačová tomografie…).

Téměř všechny nitrobřišní abscesy vyžadují zavedení drénu, což se provádí buď při otevřené chirurgické operaci, nebo se dren zavádí cíleně pod kontrolou ultrazvuku či počítačové tomografie. Samozřejmou součástí léčby nitrobřišního abscesu jsou antibiotika, podávaná obvykle v injekční formě (nejčastěji gentamicin, klindamycin, metronidazol, cefoxitin a další). Antibiotika doplňují léčbu drenáží, v žádném případě ji však nemohou nahradit.

Kapitoly

Intraperitoneální abscesy

Vznikají obvykle jako následek neohraničeného zánětu celé pobřišnice (difúzní peritonitidy), jejíž příčinou je nejčastěji poranění nitrobřišních orgánů či jejich proděravění např. v rámci zánětlivého postižení. Následkem gravitace a nitrobřišního tlaku při difúzní peritonitidě dochází k hromadění zánětlivého výpotku v podbráničních prostorech (subfrenické - podbrániční abscesy), v pánvi (pánevní abscesy) a konečně v oblastech podél vzestupného a sestupného tračníku či mezi kličkami tenkého střeva (inframesokolické abscesy).

Podbrániční abscesy: Vznikají většinou přímo při onemocnění orgánu v této oblasti, po poranění a nejčastěji po chirurgickém výkonu. Obtíže vznikají obvykle za několik týdnů po operaci či poranění. Téměř vždy je přítomna horečka, která někdy může být jediným příznakem podbráničního abscesu. Často se objeví nespecifické potíže, jako nechutenství a ztráta na váze. Absces umístěný těsně pod bránicí vyvolává kašel, bolesti na hrudníku, dušnost a bolest ramene (tzv. frenikový příznak). Může dojít k rozvoji zápalu plic v bazálních částech plíce a tvorbě výpotku v pohrudniční dutině. Pacienti si stěžují na bolesti břicha, břicho je přifouklé, jsou obtíže s vyprazdňováním plynů a stolice. Podbrániční abscesy se mohou rozšířit do hrudní dutiny a vyvolat hnisavý zánět pohrudniční dutiny nebo hnisavý zánět plic. Úmrtnost na podbrániční abscesy je 25 až 40 %.

Inframesokolické abscesy: Abscesy v pravém podbřišku se vyvinou nejčastěji jako komplikace akutního zánětu červovitého přívěsku slepého střeva (akutní apendicitidy) či jako následek proděravění vředu dvanáctníku. Typická je horečka a bolest v pravém podbřišku. Absces může způsobit mechanický uzávěr tenkého střeva. Abscesy v levém podbřišku vznikají nejspíše při proděravění zánětlivě změněné výchlipky tlustého střeva (akutní diverticulitidě), méně často při proděravění zhoubného nádoru tlustého střeva. Hlavními příznaky jsou bolest v levém podbřišku, nechutenství, nucení na zvracení, následně horečka a vývoj hmatného útvaru v levém podbřišku. Základem léčby je operace - odstranění postiženého úseku střeva včetně místa proděravění obvykle v kombinaci se založením dočasného střevního vývodu. U nemocných ve velmi těžkém stavu je postižený úsek tlustého střeva ponechán v břišní dutině a tento úsek je vyřazen ze střevní pasáže střevním vývodem; po zlepšení zdravotního stavu pacienta je v druhé době (asi za 2-3 měsíce) provedena další operace spočívající v odstranění postiženého střeva a v rekonstrukci zažívací roury. U mezikličkových abscesů je hnis nahromaděn mezi střevními kličkami. Vyvíjí se jako komplikace po proděravění tenkého střeva při zánětu, nebo jako komplikace po operacích tenkého střeva (rozpad střevních švů). Průběh mezikličkových abscesů může být velmi zákeřný. Často je přítomna jenom horečka provázená zvýšeným počtem bílých krvinek, někdy se objeví bolestivost a vzedmutí břicha. Onemocnění se léčí chirurgicky vyčištěním břišní dutiny od hnisavého obsahu a založením drenáže do místa abscesu, nezbytným doplňkem léčby jsou antibiotika.

Pánevní abscesy se vyskytují obvykle jako komplikace akutního zánětu červovitého přívěsku slepého střeva (akutní apendicitidy), zánětu v malé pánvi nejčastěji gynekologického původu či jako komplikace akutního zánětu výchlipky tlustého střeva (akutní divertikulitidy). Hlavními příznaky jsou horečka a bolesti v podbřišku. Abscesy uložené v blízkosti tlustého střeva mohou vyvolat průjem, pokud je zánětlivé ložisko v blízkosti močového měchýře, jsou obvyklé obtíže při močení (pálení, časté nucení). V laboratorním vyšetření nacházíme typicky zvýšený počet bílých krvinek v krvi (leukocytózu). Onemocnění se léčí založením drenáže a antibiotiky.

Retroperitoneální abscesy

Tyto abscesy vznikají jako komplikace zánětlivých onemocnění orgánů břišní dutiny, které jsou uloženy v blízkosti zadní pobřišnice. Zadní pobřišnice je membrána oddělující prostor břišní dutiny od vzadu uloženého prostoru, zvaného retroperitoneum („za pobřišnicí“). Hlavními příznaky jsou horečka, bolesti břicha nebo bolesti v třísle, zvracení, ztráta hmotnosti, někdy se objeví bolesti v kyčli, noze nebo v koleně způsobené drážděním svalů retroperitonea zde přítomným abscesem. V laboratorním vyšetření nacházíme zvýšený počet bílých krvinek v krvi. Ke stanovení diagnózy příspívají i zobrazovací metody (počítačová tomografie, ultrazvuk, rentgenové vyšetření). Léčba spočívá v zavedení drenáže a podání antibiotik.

Zvláštní skupinou retroperitoneálních abscesů jsou abscesy uložené v prostoru mezi ledvinou a jejím pouzdrem (tzv. perinefritické abscesy). Vznikají nejčastěji šířením infekce z ledvinné pánvičky nebo ledvinné tkáně, méně často zavlečením infekce ze vzdáleného ložiska zánětu krevní cestou, nejčastěji z kůže. Onemocnění vzniká často u nemocných trpících cukrovkou. Hlavními příznaky jsou horečka, třesavka, jednostranná bolest v břiše nebo třísle, pálení při močení. V laboratoři bývá zvýšený počet bílých krvinek v krvi a hnis v moči, někdy prokážeme bakterie v krvi. Ze zobrazovacích metod jsou opět využívána rentgen, ultrazvuk nebo počítačová tomografie (CT). Nejspolehlivější z vyšetření je CT. Úmrtnost nemocných s perinefritickým abscesem se pohybuje kolem 40%, ale včasná léčba obvykle přináší dobré výsledky, zejména nemá-li pacient jiné těžké onemocnění. Základem léčby je drenáž zavedená chirurgicky - operací, nebo nabodnutím přes kůži. Při uzávěru močových cest kameny je důležité obnovit volný odtok moče. Při těžké devastaci ledvinné tkáně zánětem provádíme odstranění ledviny (tzv. nefrektomii). Samozřejmou součástí léčby perinefritického abscesu je podání antibiotik.

Orgánové abscesy

Jedná se o abscesy nitrobřišních orgánů.

Slezina: Většina abscesů sleziny vznikne z neléčené infekce kdekoli v těle. Abscesy jsou často malé, mnohočetné a obvykle nevyvolávají příznaky (jsou nalezeny náhodně při pitvě). Příznaky naopak vyvolávají abscesy sleziny vyskytující se jednotlivě. Tyto abscesy vznikají například po poranění sleziny zavlečením infekce do místa poranění krevní cestou, při vyplavení bakterií do krevního oběhu při zánětu srdeční nitroblány (endokarditidě) nebo šířením infekce z blízkého okolí (například z  podbráničního abscesu). Hlavními příznaky jsou pozvolný vzestup horečky a bolesti na levém boku, levé části hrudníku a bolesti vystřelující do levého ramene. Při fyzikálním vyšetření nacházíme pohmatovou citlivost v levém podžebří a obvykle hmatáme zvětšenou slezinu. Ke stanovení diagnózy přispěje rentgenové a ultrazvukové vyšetření a počítačová tomografie. Léčba zahrnuje podání antibiotik a odstranění hnisu drenáží, v těžším případě je nutné odstranění celé sleziny (splenektomie).

Slinivka břišní: Abscesy slinivky břišní jsou komplikací akutního zánětu slinivky břišní (akutní pankreatitidy). Vyvíjejí se v místě odúmrtě tkáně slinivky, která vznikne v rámci akutního zánětu. Vyvolávajícími mikroorganismy jsou obvykle bakterie sídlící za normálních okolností ve střevě, méně často jsou izolováni jiní původci (např. bakterie Staphylococcus, plíseň Candida). Do tkáně slinivky se mikroorganismy dostávají pravděpodobně krevní cestou. Abscesy slinivky se projeví obvykle za několik týdnů od začátku akutního zánětu. Většinou po přechodném zlepšení se objeví horečka, bolesti břicha, zvracení, někdy zástava odchodů plynů a stolice. Pohmatový nález útvaru v nadbřišku je pozitivní asi u poloviny nemocných. V laboratorním vyšetření je obvykle zvýšený počet bílých krvinek v krvi (leukocytóza), jsou pozitivní hodnoty některých dalších zánětlivých parametrů (sedimentace, tzv. C-reaktivní protein …), může být pozitivní mikrobiologické vyšetření krve (tzv. hemokultura). Rentgenové vyšetření hrudníku často prokáže změny na levé straně, např. výpotek v pohrudniční dutině, nevzdušnost dolní části levé plíce, zápal plic nebo zvýšenou polohu levé bránice. Změny v tkáni slinivky břišní, případně v jejím okolí včetně přítomnosti tekutiny prokáže ultrazvukové vyšetření a počítačová tomografie.

Léčba spočívá v chirurgickém odstranění odumřelé tkáně slinivky a hnisu, při operaci se odebírá vzorek tkáně k mikrobiologickému vyšetření (určení původce onemocnění). Zavedení drenáže napíchnutím přes kůži obvykle není dostatečně účinné, protože tak nelze odstranit husté cáry odumřelé tkáně. Samozřejmou součástí léčby jsou antibiotika, pokud možno cíleně podle výsledku mikrobiologického vyšetření. Dokud nejsou k dispozici mikrobiologické výsledky, je vhodným antibiotikem cefoxitin, někdy v kombinaci s klindamycinem, event. metronidazolem a aminoglykosidy, jako je tobramycin nebo gentamicin. Přes uvedenou komplexní léčbu je úmrtnost nemocných kolem 40%. Komplikací abscesu slinivky může být jeho provalení do přilehlých struktur, nahlodání cév žaludku, dvanáctníku a sleziny s následným krvácením nebo tvorba dalších abscesů slinivky, což vyžaduje opakované operace.

Játra: Jaterní abscesy jsou buď parazitárního původu (vyvolavatelem je Entamoeba histolytica) nebo bakteriálního původu.

K bakteriálním abscesům dochází:

  • při zánětech žlučovodů ucpaných např. kamenem nebo nádorem

  • při vyplavení bakterií ze zánětů v oblasti zažívacího traktu (např. při akutním zánětu červovitého přívěsku slepého střeva nebo zánětu výchlipky tlustého střeva) do jater cestou vrátnicové žíly

  • při vyplavení bakterií ze zánětů kdekoli v těle do jater cestou jaterních tepen

  • přímým šířením infekce z okolních tkání a orgánů

  • při poranění jater

Jaterní abscesy mohou být mnohočetné nebo se vyskytují jednotlivě. Při vyplavení bakterií do krevního oběhu v celém těle jsou nejčastějšími původci streptokoky a stafylokoky, abscesy pocházející z infekce žlučových cest jsou vyvolány nejčastěji bakteriemi Escherichia coli a Klebsiella, zatímco z abscesů vzniklých v souvislosti s nitrobřišními infekcemi izolujeme nejčastěji smíšenou bakteriální flóru.

Nejdůležitějším příznakem jaterních abscesů je horečka. Většina pacientů trpí nechutenstvím, slabostí a úbytkem hmotnosti. Žloutenka se vyskytuje obvykle jen v případě, když dojde k uzávěru žlučových cest. Je přítomna pohmatová citlivost v pravém podžebří, někdy jsou hmatná zvětšená játra.

V laboratorním vyšetření se setkáme s chudokrevností, zvýšeným počtem bílých krvinek v krvi, zvýšenou sedimentací, zvýšenými jaterními testy. Na rentgenovém snímku hrudníku bývá někdy nevzdušná dolní část pravé plíce, výpotek v pohrudniční dutině, zápal plic nebo zvýšená poloha pravé bránice. Absces větší než 2 cm může být zjištěn při ultrazvukovém vyšetření, větší rozlišovací schopnost však má počítačová tomografie. Velmi důležité je odlišení abscesu (vyplněného tekutinou) od nádoru (tvořeného tkání).

U pacientů s příznaky jaterního abscesu a nálezem na ultrazvuku nebo počítačové tomografii je nejdůležitější rozlišit, zda jde o hnisavý proces bakteriálního původu nebo parazitární (amébový) absces. Amébové abscesy obvykle nevyžadují chirurgickou drenáž a ustupují dobře po farmakologické léčbě - metronidazolem, chlorchinolonem nebo emetinem. Na amébový původ poukazuje věk nemocného pod 50 let, mužské pohlaví, trvání obtíží méně než 2 týdny, průkaz parazita ve stolici a pozitivní serologické testy (průkaz protilátek proti Entamoeba histolytica v krevním séru).

Komplikacemi jaterních abscesů může být vytvoření abscesů v podbráničních prostorech, krvácení do dutiny abscesu, prasknutí abscesů a provalení jeho obsahu do plic, pohrudniční dutiny nebo břišní dutiny. Při včasné a správné léčbě se úmrtnost těchto abscesů pohybuje od 10 do 30%, horší prognózu mají mnohočetné abscesy. Léčba zahrnuje antimikrobní prostředky a vypuštění hnisu, nejčastěji drenáží zavedenou přes kůži. Operace je vhodná jen u nemocných, u nichž je přítomno základní onemocnění vyžadující chirurgické otevření břišní dutiny nebo při neúspěchu méně radikálních forem léčby. Pokud není znám vyvolávající mikroorganismus, může být ke krytí infekce podán cefoxitin nebo cefotetan, nebo kombinace klindamycinu s aminoglykosidovým antibiotikem, např. tobramycinem nebo gentamicinem do doby, než je znám původce. Antibiotická léčba je podávána obvykle několik týdnů současně se zavedenou drenáží.

Přesto, že přípravě informací v našich článcích věnujeme maximální pozornost, všechny zde uvedené informace je nutno považovat za informativní. Při silných potížích, nápadných tělesných změnách nebo před užitím léků se bezpodmínečně ptejte svého lékaře nebo lékárníka. Především těhotné ženy a chronicky nemocní si musí před užitím každého léku vyžádat poučení o jeho vhodnosti a bezpečnosti.

0
1Gabriela3. 12. 2015 20:17:19
Dobrý den, před 14 dny jsem byla operovana s apendixem. O týden později mi byl zaveden drén kvůli abcesu. Po 5 dnech vytekla z rány velká část hnisu. Zbytek vymačkali, ten den doma ve sprše jsem další velké množství hnisu vymačkali ve sprše. Chci jen vědět zda je tato situace v pořádku. Zítra mě čeká další prevaz a očekávám další mačkání vypotku. Je nějaká možnost konečného vyléčení? Mám dojem jako by to byl nikdy nekončící příběh. Děkuji za odpověď Gabča

Komentujte, hodnoťte, ptejte se!
Přihlašte se pomocí

nebo zadejte své jméno
Dob@Imports Microsoft.IdentityModel.Claims
Odběr novinek

Poradny

Kalkulačky

Poslední události