Nefrotoxická postižení ledvin

Toxické nefropatie

Nefrotoxická postižení ledvin neboli toxické nefropatie  jsou jakékoliv funkční nebo morfologické ( tj. týkající se tvaru ) změny v ledvinách způsobené podáváním léků, použitím chemikálií nebo biologického materiálu, který se do organizmu dostal ústy pacienta nebo byl podán buď nitrožilní cestou, byl inhalován ( tj. byl vdechnut ) nebo byl vstřebán jiným způsobem. Do této skupiny onemocnění lze také zahrnovat poruchy způsobené abnormálními koncentracemi iontů, které jsou v normálních koncentracích přítomny běžně v krevním oběhu ( například hypokalemická nefropatie – způsobená nízkou hladinou draslíku v krvi, hyperkalemická nefropatie – způsobená naopak vysokou hladinou draslíku v krvi, hypomagnezemická nefropatie – způsobená nízkou hladinou hořčíku v krvi pacienta, hyperurikemická nefropatie – způsobená vysokou hladinou urey v krvi pacienta ). Ledviny mají mnoho jedinečných fyziologických schopností, které je však na druhé straně činí velmi zranitelnými k projevům toxicity. Poškození funkce většinou ale může být přesně a časně zjištěno, a to i při nevelkých poruchách. V ledvinách je největší průtok krve ze všech orgánů v lidském těle ( je to okolo 3,5 mililitrů na 1 gram ledvinové tkáně za 1 minutu oproti 0,07 mililitrů na 1 gram tkáně za 1 minutu v ostatních tělesných orgánech s výjimkou plic ). Koncentrace cirkulujících látek je mnohem vyšší ( a sice až 50 krát ), než je tomu v jiných tkáních. Ledviny mají také největší endoteliální povrch ( tj. vnitřní povrch krytý buněčnou výstelkou ) na 1 gram tkáně, dále je tkáň ledvin se dvěma cévními kapilárními systémy v sérii.

První představuje glomerulární systém ( tj. systém ledvinových klubíček ) s nejvyšším hydrostatickým tlakem a s nejvyšší filtrační frakcí. Volné roztoky solí zde cirkulaci opouštějí filtrací přesahující rychlost 100 mililitrů za 1 minutu, tedy mnohem intenzivněji než v ostatních orgánech. V důsledku vysoké resorpce ( tj. zpětného vstřebávání ) primárního glomerulárního filtrátu při tvorbě koncentrované moči je luminální povrch tubulárních buněk ( tj. vnitřní povrch kanálků v ledvinách ) vystaven až 300 krát větší koncentraci, než je koncentrace v krevní plazmě v případě filtrovaných látek, a až 1000 krát větší v případě exkrece ( tedy vyměšování ) látek. Plocha luminálního povrchu tubulárních buněk je enormně veliká, zvláště jestliže započítáme velikost povrchu kartáčového lemu proximálních tubulárních buněk ( tj. buněk přední části vývodných ledvinových kanálků ). Protiproudový systém v ledvinách vede ke zvyšování koncentrace látek v dřeňovém intersticiu ( tj. ve vmezeřené tkáni dřeně ledvin ), a tím ke zvýšení koncentrace těchto látek v moči. V žádné jiné tkáni nedochází k tak intenzivní koncentraci látek, která přesahuje v průměru až 4 krát hodnotu jejich koncentrace v krevní plazmě. Tubulární transport jednotlivých léků navázaných na bílkovinný nosič představuje ochranný systém pro ostatní buňky. Transcelulární transport ( tedy doprava léků přes buňky ) vystavuje intracelulární ( tedy nitrobuněčný ) prostor a buněčné organely ( tedy jakési orgány buněk ) možnému vlivu nově transportovaných chemikálií. Vazebná místa ( například sulfhydrylové skupiny ) mohou usnadnit vstup látek do buněk, ale naopak zpomalit jejich výstup ( například pro těžké kovy ). Ledviny mají největší spotřebu kyslíku a glukózy na 1 gram tkáně, a jsou proto velmi citlivé na toxické poškození buněčného energetického systému. Pokud zjistíme ukládání imunokomplexů ( tj. komplexů antigen – protilátka ), je velmi pravděpodobné imunologické poškození ( tj. poškození mechanizmy vlastní obranyschopnosti organizmu ). Lokálním působením antigenu dochází následně k aktivování lymfocytů ( tj. určitého typu bílých krvinek ) a buněčné imunitní reakci. 

Kapitoly

Příčiny / rizikové faktory

Celá řada látek toxických pro tkáň ledvin je přímo cytoxická ( tj. působí toxicky přímo na samotné buňky tkáně ledvin ), a to buď známým nebo doposud neznámým mechanizmem. Ostatní látky mohou poškozovat ledviny nepřímými mechanizmy, které často nejsou jasné ani z hlediska chemického složení dané látky. Některé látky jsou toxické tvorbou sloučenin obsahujících methemoglobin ( tj. krevní barvivo hemoglobin, který je znehodnocený účinkem chlorečnanu draselného ). U nemocných s již přítomným ledvinovým onemocněním je potřeba dávat zvláštní pozor na používání léků, které jsou vylučovány především ledvinami. Při ledvinové nedostatečnosti se často snižuje vazebná schopnost transportních bílkovin ( tj. bílkovin, které umožňují transport látek v organizmu ). Transportní bílkoviny představují nejenom hlavní prvek ve farmakokinetice jednotlivých látek, ale současně také ovlivňují jejich možnou toxicitu v jednotlivých orgánech. Selhání ledvin ovlivňuje metabolizaci ( tj. látkovou přeměnu ) léků, která zahrnuje chemické reakce jako jsou oxidace a redukce, konjugace ( glukuronid, sulfát, glycin ), acetylace a hydrolýza. V nemocniční praxi představuje zdaleka největší příčinu nefrotoxického selhání ledvin ( kolem 25 procent z celkového počtu akutních selhání ledvin ) podávání některých antibiotik, především pak antibiotik ze skupiny aminoglykosidů. Streptomycin, kanamycin, neomycin, tobramycin, amikacin a sisomicin jsou nefrotoxické. Tato antibiotika se hromadí v buňkách proximálního tubulu ( tj. v předních částech vývodných ledvinových kanálků ), indukují cytosegrozomy ( což jsou buněčné cytoplazmatické organely schopné přejímat z lysozomů cizorodý materiál ) k akumulaci ( tj. shromažďování ) amyloidových tělísek, dále zvyšují enzymurii ( tj. vylučování enzymů močí ) a proteinurii ( tj. ztrátu bílkovin močí ), snižují clearance kreatininu ( tj. snižují vylučování kreatininu z organizmu, což bereme jako ukazatel snížené funkce ledvin )  a pokud není toxicita příliš vysoká, vedou k neoligurickému ( tj. není porušeno vylučování normálního množství moči ) akutnímu selhání ledvin. Toxické účinky aminoglykosidů na ledviny se sčítají s toxickým účinkem jiných léků jako jsou cefaloridin, cefalotin nebo methicilin. Vzhledem ke kumulaci ( tj. toxický účinek jednotlivých léků se sčítá ) může být toxicita opožděným projevem nebo se může objevit časně při opakování léčby. Tzv. polypeptidová antibiotika, jako je například polymyxin, jsou výrazně neurotoxická, stejně jako bacitracin nebo mykostatikum ( tj. lék proti plísním ) amfotericin B. Prošlá tetracyklinová antibiotika mohou vést ke vzniku tzv. Fanconiho syndromu - při něm nacházíme aplastickou anémii ( tedy nedostatek červených krvinek, způsobený jejich nedostatečnou tvorbou v organizmu – která zpravidla končí akutní nelymfocytovou leukémií ), dále zpožděný tělesný růst, hyperpigmentaci ( tj. nadměrné zbarvení kůže ), abnormality v urogenitálním traktu ( tj. v močopohlavním systému ) a deformity uší a kostí, zároveň v moči nacházíme cukr ( tzv. glykosurii ) a nacházíme nedostatek bikarbonátů v krvi.

Alergická reakce se někdy může projevit ve formě  akutní tubulointersticiální nefritidy při podávání penicilinů ( a to především po podání methicilinu ), dále rifampicinu, sulfonamidů nebo kombinace trimethoprimu a sulfamethoxazolu. Pro diagnózu akutní tubulointersticiální nefritidy nasvědčuje přítomnost následujících příznaků, jako jsou horečka, eosinofilie ( tj. zmnožení počtu eosinofilů – tedy určitého typu bílých krvinek ), eosinofilurie ( tj. nález eosinofilů v moči ), zvýšené IgE ( tedy zvýšená hladina protilátek typu E v krvi ) a pozitivní galiový scan ledvin ( tj. pozitivní nález při zobrazení ledvin pomocí podaného radioizotopu galia ). Diagnózu s jistotou potvrdí biopsie ledvin ( tj. odběr vzorku tkáně k histologickému vyšetření ). Všechny radiokontrastní látky jsou do určité míry neurotoxické ( tj. jsou jedovaté pro ledvinovou tkáň ), především pokud jsou podávány do tepny. Predisponujícími rizikovými faktory jsou hypoperfúze ( tj. špatné krevní zásobení tkání ), stáří nad 60 roků, solitární ledvina ( tj. že pacienta má pouze jednu ledvinu ), myelom ( tj. zhoubné nádorové bujení plazmatických buněk kostní dřeně), hyperurikémie ( tj. vysoká hladina urey v krvi pacienta ), srdeční selhání a opakovaná vyšetření ledvin spojená s podáním  rentgenkontrastních látek v krátkém časovém intervalu. Tzv. analgetická nefropatie ( tj. postižení ledvin způsobené užíváním léků proti bolesti – tedy analgetik ) vede k terminálnímu selhání ledvin asi ve 2 procentech případů ( ale ve 20 procentech případů i více v Austrálii a v Jižní Africe ). Všechna periferně účinkující protizánětlivě působící analgetika ( tedy léky proti bolesti ) jsou potenciálně neurotoxická, což většinou neplatí pro analgetika působící centrálně. Salicyláty ( tj. léky obsahující kyselinu salicylovou ) mají přímý toxický účinek na ledviny a potencují ( tedy zesilují ) účinek u smíšené analgetické neuropatie. Vzhledem k velice častému zastoupení salicylátů v nejrůznějších léčebných kombinacích je obtížné odhadnout, jaký je skutečný podíl salicylátu při rozvoji ledvinového poškození. Ve skutečnosti mohou všechna tzv. nesteroidní analgetika ( která jsou všechna s různou intenzitou inhibitory enzymu prostaglandinsyntázy ), vést k poškození ledvinového tabulárního epitelu ( tedy výstelky ledvinových kanálků ), hypoperfúzi ( tj. sníženému prokrvení tkáně ledvin ), papilární nekróze ( tj. odumření části tkáně ledvin ) a chronické tubulointersticiální nefritidě ( podrobně viz příslušná kapitola ). Uvedená problematika je v současné době velice v popředí zájmu vzhledem k velkému rozšíření těchto léků mezi současně předepisovanými preparáty proti bolestem. Celá řada těžkých kovů se postupně hromadí v úsecích proximálního nefronu ( nefron je základní funkční jednotka ledviny, sestávající z klubíčka – glomerulu a kanálku – tubulu ), kde jsou transportní a vazebná místa pro sulfhydrylové ( SH ) skupiny. Toxický účinek olova může být důsledkem jeho požití při průmyslových otravách, dále vypití olovem kontaminované vody, vína nebo jiného alkoholu, dále důsledkem otravy v dolech nebo požití olovnatého benzínu.

Syndrom chronické otravy olovem může zahrnovat nález svráštělých ledvin, syndromu urémie ( tj. vnitřní otrava organizmu nevyloučenými dusíkatými látkami ), vysokého krevního tlaku, anemie ( tj. chudokrevnosti – tedy nedostatku červených krvinek v organizmu ) s tečkováním bazofilních leukocytů ( tedy změnami určitého typu bílých krvinek ), encefalopatie ( tedy poškození mozku ), periferní neuropatie ( tj. poškození nervů na okrajových částech těla ) a Fanconiho syndrom ( podrobněji viz výše ). Při závažné prudké otravě olovem se často objevují i záchvatovité bolesti břicha – tzv. koliky. Rtuť, bizmut a thalium vedou k nefrotoxickým projevům nyní již vzácněji, což však neplatí o kadmiu, mědi, zlatu, uranu, arzénu a železu. Posledně uvedená otrava se projevuje i myopatií ( tedy blíže neurčeným onemocněním svalstva ), hemochromatózou ( tj. onemocněním charakterizovaným ukládáním železa v tělesných tkáních ) a dalšími projevy syndromu předávkování železa, jak bylo například často možno pozorovat u nemocných v dialyzačním léčení     ( tj. odkázaných na nutnost filtrace krve pomocí umělé ledviny ) po nezbytných mnohočetných transfúzích krve. Toxický vliv na ledviny vyvolaný ředidly se může vyskytnout především při inhalaci hydrouhličitanů ( jedná se o tzv. Goodpastureův syndrom – tj. neobvyklý typ přecitlivělé reakce z neznámé příčiny, který se projevuje plicním krvácením a závažnou progredující glomerulonefritidou ). Rovněž použití halogenovaných anestetik ( například methoxyfluranu, methanolu, glykolu a halogenovaných  uhlovodíků jako jsou tetrachlormethan nebo trichlorethylen ) může být původem tohoto typu otravy. Léky, které mohou vyvolat imunokomplexové postižení ledvin, včetně proteinurie ( tj. ztráty bílkovin močí ) nebo až rozvoje nefrotického syndromu ( podrobně viz příslušná kapitola ), zahrnují penicilamin, kaptopril, levamizol a soli zlata používané při léčbě onemocnění tzv. revmatoidní artritidou.

Chorobopis

Vliv toxických látek na ledviny vede k různě rychlému a různě rozsáhlému poškození ledvinové tkáně, a tím k poruše ledvinových funkcí. Ty se pak projevují příznaky jako jsou proteinurie ( tj. ztráta bílkoviny močí ), hematurie (  tj. přítomnost krve v moči ), hypertenze ( tj. vysoký krevní tlak ), pyurie ( tj. nález hnisu v moči ), teplota, nevolnost, zvracení nebo bolesti v bedrech. Postupně se mohou vyvinout až příznaky oligoanurického selhání ledvin ( tj. selhání ledvin provázeného sníženým vylučováním moči až úplnou zástavou vylučování moči ), které je spojené s příznaky retence tekutin ( tj. hromadění tekutin v organizmu ), otoky až i rozvojem urémie ( tj. vnitřní otravy organizmu způsobené nevyloučenými dusíkatými látkami ).

Rozpoznání / vyšetření

Stanovení diagnózy toxického poškození ledvin – tj. tzv. toxické nefropatie, vyžaduje pečlivé vyšetření pacienta, zjištění podrobné anamnézy ( tj. pečlivě vyzvědět všechna pacientem prodělaná onemocnění ) a někdy i detektivní talent. K rozsáhlým znalostem léků a projevů jejich nefrotoxicity musí lékaři přidat i pečlivé zhodnocení psychického profilu nemocného se zaměřením i na zvážení možného sebepoškozování až i sebevražedných sklonů. Samozřejmě je potřeba věnovat velkou pozornost možnému působení toxické látky při zaměstnání, rekreaci, zábavě a koníčcích, a v neposlední řadě i při konzumaci stravy včetně nápojů. Je nutné pátrat, zda neměl nemocný rentgenové vyšetření spojené s větším ozářením, zda při tomto vyšetření nebyl vystaven dalším rizikovým faktorům, jako je například dehydratace ( tj. odvodnění organizmu ). Velmi důležitý je také fakt, zda pacient neměl kontakt s neobvyklými hydrouhličitany, jaké jsou například obsaženy v pesticidech, nátěrových hmotách, rozpouštědlech, čistících prostředcích nebo umělých hnojivech. Musíme také pátrat, jestli nemohl pacient požít toxickou látku v potravě nebo alkoholu, jestli se nejedná o narkomana, jestli neužívá potenciálně nefrotoxické léky ( například analgetika – léky proti bolesti, laxativa – léky proti průjmům, diuretika – močopudné léky, různé masti nebo krémy ), jestli nepoužívá kontaminovanou vodu, jestli nemá pacient v předchorobí alergii nebo jestli se v rodině pacienta nevyskytlo imunokomplexové onemocnění ( tj. onemocnění způsobené ukládáním komplexů antigen – protilátka ).

Léčba

Jednotlivé léčebné postupy jsou uvedeny u příslušných syndromů spojených  s účinkem toxických látek ( například  kapitoly akutní a chronické selhání ledvin, nefrotický syndrom, tabulární acidóza, tubulointersticiální nefritida apod. ). Obecné léčebné postupy zahrnují především odstranění vyvolávající toxické látky – to znamená vyvolání zvracení, potenciace ( tj. zvýšení ) vylučování ( například podání látek chelátů nebo močopudných léků – diuretik ), a to i v případech, kde jsou zachovány ledvinové funkce. Při všech závažnějších otravách je pak na místě užít účinných metodik k přímému odstranění toxické látky z krevního oběhu ( to znamená použití umělých metod filtrace krve, jako jsou hemodialýza s užitím dialyzátoru o velkém povrchu nebo hemoperfúze přes aktivní uhlí nebo přes pryskyřice,  dále také je možné použít metody plazmaferézy – tj. výměny postižené krevní plazmy za plazmu od zdravého dárce ). Kombinovaná léčba znamená pak použití více metodik současně. Například při otravě methanolem má být hemodialýza ( tj. metoda užívající umělou ledvinu ) kombinována s nitrožilním podáváním infúze alkoholu ke kompetitivní inhibici enzymu alkohol dehydrogenázy, a tím ke snížení látkové přeměny methanolu na mnohem účinnější a nebezpečnější neuro a okulotoxické metabolity ( tj. produkty látkové přeměny methanolu, které jsou toxické pro nervovou tkáň a oči pacienta ).

Přesto, že přípravě informací v našich článcích věnujeme maximální pozornost, všechny zde uvedené informace je nutno považovat za informativní. Při silných potížích, nápadných tělesných změnách nebo před užitím léků se bezpodmínečně ptejte svého lékaře nebo lékárníka. Především těhotné ženy a chronicky nemocní si musí před užitím každého léku vyžádat poučení o jeho vhodnosti a bezpečnosti.


Komentujte, hodnoťte, ptejte se!
Přihlašte se pomocí

nebo zadejte své jméno
Dob@Imports Microsoft.IdentityModel.Claims
Odběr novinek

Poradny

Kalkulačky

Poslední události