Mimoděložní těhotenství

Pojmem mimoděložní těhotenství (latinsky graviditas ectopica, též označováno jako GEU) se označuje stav, kdy se oplodněné vajíčko uhnízdí mimo děložní dutinu. Jestliže vznik těhotenství probíhá normálně, dochází ke splynutí vajíčka a spermie ve vejcovodu. Oplodněné vajíčko následně putuje vejcovodem do dutiny děložní a plodové vejce vznikne, když se zárodek uhnízdí v dutině děložní ve sliznici. Aby mohlo plodové vejce růst, potřebuje krevní zásobení, které je zajištěno prorůstáním výběžků (tzv. klků) plodového vejce do okolí. Na tuto situaci je děložní sliznice přizpůsobena a připravena.
 
Pokud se ovšem usadí oplodněné vajíčko jinde než v děložní dutině, jde o život ohrožující situaci. Nejčastěji se při mimoděložním těhotenství oplodněné vajíčko usadí ve vejcovodu (tento stav se označuje jako tzv. tubární těhotenství, tvoří 95 procent všech případů mimoděložního těhotenství), vzácněji se oplodněné vajíčko usadí na vaječníku (tento stav se označuje jako tzv. ovariální těhotenství, tvoří 3 procenta všech případů mimoděložního těhotenství), nebo v rohu děložním (tvoří 3 procenta všech případů mimoděložního těhotenství) nebo v dutině břišní (tento stav se označuje jako tzv. abdominální těhotenství, tvoří 1 procento všech případů mimoděložního těhotenství). V žádném z těchto míst se nemůže plodové vejce normálně zdravě vyvíjet, často dochází k odumření embrya.
 
V případě, že se embryo vyvíjí na místě mimo děložní dutinu, hrozí těhotné ženě velké nebezpečí. Plodové vejce se totiž chová velice agresivně, prorůstá do stěny okolních orgánů, narušuje krevní cévy, a tím může dojít k náhlému a silnému krvácení, které bezprostředně ohrožuje život těhotné ženy. Mimoděložní těhotenství je pro ženu velmi nebezpečné a pokud není dostatečně rychle vyřešeno, může skončit její smrtí.
 
V České republice připadá 1 případ mimoděložního těhotenství na asi 150 až 200 diagnostikovaných případů těhotenství, ale pravděpodobnost výskytu mimoděložního těhotenství se stále zvětšuje. Při mimoděložním těhotenství není možné plod donosit. Embryo obvykle brzy po zahnízdění odumírá nebo se vyvíjí nesprávně. V obou případech je největším rizikem pro ženu prasknutí vejcovodu s následným krvácením, které může být až život ohrožující.

Kapitoly

Příčiny / rizikové faktory

Příčinou mimoděložního těhotenství je téměř vždy nějaká abnormálnost vejcovodu. Může se jednat například o vrozené vady vejcovodu (například vrozeně dlouhé, málo pohyblivé vejcovody, které včas nedopraví vajíčko do dutiny břišní).
 
Abnormality vejcovodů mohou vyvolat stavy po prodělaných infekcích nebo zánětech vejcovodu (následkem může být neprůchodnost nebo špatná průchodnost vejcovodu), také stavy po chronických opakujících se infekcích v pánevní oblasti. V případě infekcí se jedná hlavně o sexuálně přenosné nákazy, v poslední době se obzvláště často vyskytují infekce způsobené bakterií Chlamydia trachomatis, příčinou může být i infekční onemocnění kapavkou. Neprůchodnost nebo špatnou průchodnost vejcovodu (a tím riziko vzniku mimoděložního těhotenství) může vyvolat zjizvení tkáně vejcovodu například po prodělané břišní operaci nebo také srůsty po prodělaných operacích v pánevní oblasti (například po appendektomii – tedy po operačním odstranění červovitého přívěsku slepého střeva). Také zavedené nitroděložní tělísko může být příčinou vzniku mimoděložního těhotenství (v takovém případě, jestliže i přes tuto použitou metodu antikoncepce dojde k otěhotnění). V případě onemocnění ženy endometriózou (endometrióza je nemoc, kdy výstelka dělohy se nachází i mimo ni; pokud se vyskytuje ve vejcovodu, je tu riziko, že se oplodněné vajíčko uhnízdí právě zde).
 
Těhotenství po umělém oplodnění jsou rovněž riziková. Vzácně se může vyskytnout současně nitroděložní i mimoděložní těhotenství. Při zavádění více vajíček při umělém oplodnění se některé může zahnízdit správně v děloze a další mimo ni. Rizikové z hlediska vzniku mimoděložního těhotenství může být i otěhotnění ženy po předchozí sterilizaci. Jestliže žena prodělá mimoděložní těhotenství a později znovu otěhotní, je riziko opětovného výskytu mimoděložního těhotenství u této ženy 10 až 25 procent. Také po prodělaném uměle vyvolaném potratu je při opětovném otěhotnění vyšší riziko vzniku mimoděložního těhotenství.

Chorobopis

Na počátku těhotenství zpravidla není vůbec poznat, že je oplodněné vajíčko zahnízděné mimo obvyklé místo v děloze. Projevují se pouze typické příznaky těhotenství, jako jsou vynechání pravidelného menstruačního krvácení, pocit napětí prsů nebo únava. Jestliže se provede těhotenský test, je výsledek pozitivní. Charakteristické příznaky, že se jedná o mimoděložní těhotenství, se objevují obvykle až okolo 6. týdne probíhajícího těhotenství. 
 
Prvními příznaky bývají krvácení z pochvy (vaginální krvácení, označované jako špinění) a křečovité bolesti v podbřišku, které jsou nejčastěji jen na jedné straně břicha. Tyto klinické příznaky jsou podobné jako u hrozícího potratu, pokud dochází k postupnému krvácení z vejcovodů, vyvolává to bolest a tlak. Jestliže ale dojde k prasknutí (tj. ruptuře) vejcovodu, dochází ihned k prudkému krvácení a k také k rychlému poklesu krevního tlaku. V tomto případě jsou klinické příznaky následující: silné krvácení do dutiny břišní, ostrá, bodavá bolest v pánvi, bolest ramen (příčinou je vnitřní krvácení do dutiny břišní, při které hromadící se krev dráždí bránici), u postižené pacientky se objevuje zvracení, mdloby a nastupuje šokový stav se slabě hmatný pulsem a bledostí kůže. V takovém případě může rychle dojít k úmrtí těhotné ženy. 
 
Při určitém typu mimoděložního těhotenství, při kterém je oplodněné vajíčko uhnízděno v děložním rohu (tento stav se označuje jako tzv. kornuální gravidita), se varovné klinické příznaky objevují později než při mimoděložním těhotenství s oplodněným vajíčkem usazeným ve vejcovodu. Oba vejcovody normálně ústí do dělohy a na jejich konci je asi centimetrový úsek, který se sice již nachází v děloze, ale není uzpůsoben pro zahnízdění embrya (tzv. děložní roh). Děložní stěna v tomto místě poskytuje dostatečnou oporu vyvíjejícímu se embryu a prasknutí vejcovodu se tak oddaluje. K obvyklým příznakům v těchto případech patří křečovité bolesti břicha a mírné krvácení z pochvy (tzv. špinění). K prasknutí gravidity lokalizované v děložním rohu dochází až mezi 12. až 16. týdnem trvání těhotenství a jeho následky jsou katastrofální. Někdy nastává tzv. "tubární potrat" (abortus tubariu), kdy je oplodněné vejce vypuzeno z vejcovodu do břišní dutiny, kde následně odumírá a postupně se vstřebá. 
 
V minimálním počtu případů však může těhotenství v břišní dutině dále pokračovat a pak nastává tzv. "abdominální těhotenství" (neboli těhotenství v břišní dutině). Protože je zde velké riziko úmrtí matky a donošení zdravého plodu je značně nepravděpodobné, je takové těhotenství po jeho diagnostikování urychleně ukončováno. Nejčastěji se s případy abdominálního těhotenství můžeme setkat v rozvojových zemích, kde je péče o těhotné na nízké úrovni, a nelze tak abdominální těhotenství včas diagnostikovat. 
 
Je třeba poznamenat, že samotné ženy mohou jen stěží zjistit, zda jejich těhotenství není mimoděložní. Jestliže má žena pozitivní výsledek těhotenského testu a zároveň je u ní přítomno krvácení z pochvy (tzv. vaginální krvácení), měla by situaci co nejdříve konzultovat s gynekologem, který mimoděložní těhotenství vyloučí, anebo potvrdí a zahájí léčbu.

Rozpoznání / vyšetření

Při provedení vaginálního vyšetření může gynekolog lokalizovat zdroj bolesti nebo zbytnělý vejcovod v místě, kde se vajíčko zahnízdilo. Při gynekologickém vyšetření zjišťujeme zvětšenou dělohu (ale menší, než by odpovídalo stáří těhotenství), hrdlo je měkké a někdy můžeme vyhmatat zduření v oblasti adnex. Douglasův prostor může být vyklenutý.
 
Pokud je test na beta jednotku HCG v séru nebo v moči pozitivní a máme podezření na mimoděložní těhotenství, měli bychom provést ultrazvukové vyšetření. Opakované vyšetření titrů beta podjednotky HCG je užitečné ve sporných případech. Při fyziologickém těhotenství se titry zdvojnásobují po přibližně 48 hodinách; při mimoděložním těhotenství může být titr HCG nižší, než odpovídá gestačnímu stáří, a jeho hodnoty se většinou nezdvojnásobují. Pomalý nárůst hladiny hormonu HCG (choriového gonadotropinu) je důkazem toho, že se těhotenství nevyvíjí normálně. Pokud zjistíme, že titr HCG je 6500 IU/l, detekujeme obvykle v děloze při ultrazvukovém vyšetření vaginální nebo abdominální sondou gestační váček. Při nálezu prázdné dělohy existuje silné podezření na mimoděložní těhotenství. Když navíc zjistíme patologický útvar v oblasti adnex, je diagnóza potvrzena.
 
Užitečná bývá punkce Douglasova prostoru (jako Douglasův prostor se označuje slepý prostor v malé pánvi ohraničený zpředu dělohou, zezadu konečníkem a vystlaný pobřišnicí); krev aspirovaná z tohoto prostoru se obvykle nesráží.
 
Užitečné je i vyšetření ultrazvukem (vaginálně nebo abdominálně), nejvýhodnější může být laparoskopie (laparoskopie - laparo – latinsky = měkké místo v těle, scope – latinsky = pozorovat, je endoskopická operační metoda břišní chirurgie, při které se pomocí endoskopických nástrojů pod kontrolou kamery provádějí operace orgánů břišní dutiny).
 
Pokud se mezi 6. až 8. týdnem těhotenství náhle vyskytne silná bolest v podbřišku následovaná ztrátou vědomí, musíme pomyslet především na rupturu vejcovodu s nitrobřišním krvácením. Při náhle vzniklé ruptuře mimoděložního těhotenství může dojít k prudkému krvácení do dutiny břišní. U pacientky v tomto případě zjišťujeme nízký krevní tlak a příznaky šokového stavu. Fyzikální vyšetření postižené ženy odhalí známky krvácení, šoku a známky peritoneálního dráždění (tj. dráždění pobřišnice), které může být výraznější na jedné straně břicha.

Léčba

Především je třeba uvést, že jestliže se u těhotné ženy projeví příznaky prasknutí vejcovodu (viz. výše), je nezbytné ihned volat tísňovou linku 112 (možné masivní krvácení do dutiny břišní může pro ženu skončit velmi rychle smrtelně).
 
V každém případě, pokud je u ženy prokázáno mimoděložní těhotenství, je nutné těhotnou ženu hospitalizovat v nemocnici a okamžitě zahájit léčení, protože jakýkoliv odklad léčby může ohrozit pacientku na životě. Pobyt v nemocnici trvá zpravidla pouze několik dní, ale v některých případech i několik týdnů. Záleží to na zvoleném postupu léčby.
 
V současnosti je v České republice metodou první volby chirurgická léčba, která ve většině případů spočívá v odstranění prasklého vejcovodu (tento výkon se nazývá salpingektomie). Snahou gynekologů při operaci je kromě vyřešení mimoděložního těhotenství také pokud možno zachování vejcovodu pro možnost dalšího těhotenství. Z tohoto pohledu je výhodné zvolit operační výkon ve smyslu pouhého naříznutí stěny postiženého vejcovodu (tento výkon označujeme jako salpingotomii) s odstraněním oplodněného vajíčka a následným sešitím stěny vejcovodu. K tomuto výkonu se přistupuje zpravidla pouze v takových případech, jestliže ženě zbývá funkční pouze jeden vejcovod a jeden vaječník. Lékaři ovšem volí metodu salpingotomie pouze výjimečně, protože po provedení salpingotomie s následným sešitím stěny vejcovodu je vejcovod v řadě případů tak jako tak nefunkční a časté jsou rovněž pooperační komplikace (jako je například zjizvení vejcovodu a jeho neprůchodnost, což přináší do budoucna vyšší riziko opětovné mimoděložní lokalizace dalšího těhotenství).
 
Je zde třeba uvést, že po sešití stěny vejcovodu či po odstranění pouze jeho části je ještě možno následně metodami rekonstrukční chirurgie poškozený vejcovod opět učinit funkční. V naprosté většině případů je však stupeň poškození vejcovodu uhnízděným oplodněným vajíčkem tak značný, že musí být odstraněna jeho část nebo dokonce celý vejcovod (což může do budoucna ženě zkomplikovat možnost dalšího těhotenství, protože má minimálně o 50 procent nižší schopnost přirozeného otěhotnění).
 
Odstranění vejcovodu (tedy salpingektomie) na druhé straně představuje rychlé vyřešení mimoděložního těhotenství, vyžaduje zpravidla pouze krátkodobý pobyt postižené ženy v nemocnici a přinese zpravidla následnou rychlou rekonvalescenci pacientky.
 
Chirurgické řešení mimoděložního těhotenství se provádí vždy v celkovém znecitlivění (tedy v celkové narkóze), a to nejčastěji metodou laparoskopie (vysvětlení viz výše). Doba zotavení po laparoskopické operaci je zhruba jeden týden.
 
U složitých případů je ovšem nutné provést otevřenou operaci (tedy s rozříznutím břišní stěny – výkon se nazývá laparotomie), po které je doba zotavení zpravidla několik týdnů. Při graviditě lokalizované v děložním rohu je většinou možné postižený vejcovod resekovat a vaječník i dělohu sešít; v ojedinělých případech to možné není, a pak je nutné dělohu odstranit (tj. provést tzv. hysterektomii).
 
Je zde třeba uvést, že existuje také neinvazivní (tedy neoperační) způsob léčení mimoděložního těhotenství. Jedná se o šetrnou metodu používanou zejména v zahraničí, která spočívá v podání jedné dávky léku ze skupiny cytostatik (jedná se o léky bránící rychlému růstu buněk - běžně se používá lék metotrexát). Tento lék se podává buďto nitrožilně, do svalu, anebo přímou aplikací do embrya pod ultrazvukovou anebo laparoskopickou kontrolou. Metotrexát, lék běžně užívaný při léčení zhoubného bujení, má za cíl zahubit rostoucí embryo. Následně oplodněné vajíčko odumře a je poté z vejcovodu vyplaveno, nebo se vstřebá. Po podání metotrexátu je nutné pacientku sledovat v nemocnici. Sledování spočívá v měření hladiny těhotenského hormonu choriového gonadotropinu, která u ženy bezprostředně mírně vzrůstá, následně by však měl následovat její prudký pokles. Krevní vyšetření se kombinuje s ultrazvukovým vyšetřením, které sleduje přerušení cévní výživy zárodku, a tím pádem i jeho růst. I zde může dojít přechodně k mírnému zhoršení zdravotního stavu, protože usmrcené plodové vejce se může zalít krví, a tím zvětšit svůj objem. Pacientka většinou setrvává v nemocnici na pozorování do té doby, než je možné prokazatelně určit úspěšnost vyléčení. Nadále je i v domácím ošetření nutné pro pacientku dodržovat klidový režim. Úplné uzdravení nastává až po několika týdnech.
 
V České republice se metotrexát používá téměř výhradně při cervikální graviditě (jestliže se oplodněné vajíčko zahnízdí v oblasti děložního hrdla – tzv. cervix uteri), protože chirurgické řešení by zde pro ženu znamenalo podstatné snížení možnosti znovu otěhotnět. Také se metotrexát užívá při léčbě abdominálního těhotenství (oplodněné vajíčko je v břišní dutině), a sice v případě, jestliže je embryo usazeno na místě, které je silně protkáno cévami (v oblasti sleziny, jater a podobně). Je třeba upozornit, že léčba metotrexátem má velké vedlejší negativní účinky typické pro léčbu cytostatiky. Metotrexát se nepoužívá tehdy, jestliže je u embrya průkazná srdeční činnost; podává se tedy maximálně do sedmého týdne těhotenství.
 
Pro ženu nejšetrnějším způsobem léčby je observace, tedy vyčkávání, zda si tělo s nežádoucím těhotenstvím neporadí samo a zárodek nevstřebá. Podle lékařských studií se až 70 procent všech mimoděložních těhotenství vstřebá spontánně (tedy bez jakékoliv léčby). Tento způsob léčby, spočívající v pouhém sledování, vyžaduje dlouhodobější hospitalizaci těhotné ženy, protože i přes poměrně vysokou elasticitu vejcovodu může dojít k jeho ruptuře a následnému krvácení do dutiny břišní, což může být pro těhotnou ženu smrtelné.
 
Léčba založená na pouhém sledování těhotné ženy s mimoděložním těhotenstvím se používá hlavně v případech, kdy je u pacientky zjištěná počáteční hladina hormonu HCG nízká, stejně tak i neinvazivní léčba mimoděložního těhotenství metodou s podáním cytostatik.
 
Významným pomocníkem v rekonvalescenci po proběhlé chirurgické léčbě mimoděložního těhotenství může být podávání enzymů, které obsahuje například lék Wobenzym. Enzymy omezují vznik otoků a urychlují jejich vstřebávání, zmírňují bolest a zkracují dobu hojení. Tyto enzymy také snižují výskyt pooperačních komplikací. A co je pro ženy důležité – pomáhají zajistit tvorbu menší jizvy.
 
Otěhotnět přirozenou cestou je možné pouze v případě, že ženě zůstal po operačním zákroku funkční alespoň jeden vejcovod. Nové těhotenství lékaři ženě doporučují nejdříve za 6 měsíců od prodělaného chirurgického zákroku k vyléčení mimoděložního těhotenství. Riziko recidivy (tedy opakování) mimoděložního těhotenství je poměrně vysoké (udává se 10 až 15 procent). Proto by ženy, které po prodělaném mimoděložním těhotenství znovu otěhotní, měly navštívit svého ženského lékaře co nejdříve.
 
Ženy, kterým se kvůli poškozeným vejcovodům nedaří otěhotnět, mohou v současnosti využít metodu umělého oplodnění, při kterém je vajíčko oplodněno „ve zkumavce“ a následně ženě vloženo přímo do dělohy. Díky ultrazvukovému vyšetření se v dnešní době diagnostikují mimoděložní gravidity obvykle včas. Ženě to přináší méně komplikací a pravděpodobnost, že další případné těhotenství může probíhat bez větších potíží.
Přesto, že přípravě informací v našich článcích věnujeme maximální pozornost, všechny zde uvedené informace je nutno považovat za informativní. Při silných potížích, nápadných tělesných změnách nebo před užitím léků se bezpodmínečně ptejte svého lékaře nebo lékárníka. Především těhotné ženy a chronicky nemocní si musí před užitím každého léku vyžádat poučení o jeho vhodnosti a bezpečnosti.


Komentujte, hodnoťte, ptejte se!
Přihlašte se pomocí

nebo zadejte své jméno
Dob@Imports Microsoft.IdentityModel.Claims
Odběr novinek

Poradny

Kalkulačky

Poslední události