Kopřivka

angioedém, urtikárie, gigantocelulární urtikárie, Quinckeho edém

Kopřivka se vyskytuje zároveň až ve 30% případů společně s angioedémem. Obě tato onemocnění postihují především kůži a zahrnujeme je do skupiny chorob s manifestními klinickými projevy způsobenými vazoaktivními mediátory (tedy látkami působícími na krevní cévy, na jejich průsvit a tím i na průtok krve danou oblastí těla), které pocházejí ze žírných buněk (tzv. mastocytů) a dalších zdrojů (i když se zde nemusejí uplatňovat imunologické mechanizmy zprostředkované specifickými protilátkámi, a sice imunoglobuliny IgE nebo ani jinými). Vedle názvu kopřivka se používá také název urtikárie nebo gigantocelulární urtikárie, a vedle názvu angioedém se používá označení angioneurotický či Quinckeho edém.

Onemocnění kopřivkou představuje rozsev místních pupenů na kůži pacienta a výskyt erytému kůže (což je červené zbarvení kůže způsobené rozšířením krevních cév a zvýšeným prokrvením) v dermis (jako dermis se označuje střední, převážně vazivová vrstva kůže ležící přímo pod svrchní vrstvou kůže zvanou epidermis. Onemocnění angioedém vyvolává erupci pupenů na kůži podobných kopřivce, avšak doprovázených rozsáhlejšími okrsky edému (tedy otoku), který zasahuje nejenom celou vrstvu dermis, ale také podkoží a i hlubší struktury na různých místech lidského těla (například i na sliznici střev nebo dýchacího systému).

Kapitoly

Příčiny / rizikové faktory

Onemocnění akutní kopřivkou i angioedémem představují v podstatě anafylaktickou reakcí (tj. akutní, náhle vzniklou a prudce probíhající reakci, která může být až život ohrožující), která bývá v naprosté většině případů omezená pouze na kůži a podkožní tkáně. Jejich vyvolávající příčinou může být léková alergie, hmyzí bodnutí nebo kousnutí, desenzibilizační injekce nebo požití některých potravin (jako jsou například vajíčka, ústřice, ořechy nebo některé druhy ovoce). V některých případech mívají tyto anafylaktické reakce explozivní začátek, který začíná ihned již po kontaktu s minimálním množstvím vyvolávající látky. V jiných případech (například po požití čerstvých jahod) se tyto reakce mohou vyvinout jenom v důsledku přejedení se nějakou potravinou a jsou způsobeny pravděpodobně přímým (toxickým) uvolněním mediátorů.

Kopřivka může provázet nebo být dokonce i prvním projevem celé řady virových infekcí, včetně hepatitidy (tedy virového zánětu jater), infekční mononukleózy nebo spalniček. Některé akutní reakce zůstanou neobjasněny, a to dokonce i v těch případech, jestliže se opakují. V případě, že se ovšem opakuje postižení jedince akutním angioedémem, který navíc ještě progreduje (tedy rozšiřuje se do dalších tkání) a nevyskytuje se nikdy současně s kopřivkou, mělo by vzniknout ihned podezření na hereditární enzymový deficit (tj. na dědičné onemocnění tzv. hereditárním angioedémem – viz příslušná kapitola). Angioedém představuje dobře ohraničený, lokalizovaný otok hlubších vrstev kůže a podkoží, jehož vlastní příčinou je nadměrná aktivace komplementu (komplement je součást nespecifické protilátkové imunitní odpovědi organizmu, je to skupina krevních bílkovin, které se podílejí na některých obranných imunitních a alergických reakcích organizmu), vyvolaná i mechanickými faktory, která vede k nadměrnému uvolnění prozánětlivých látek, k vazodilataci ( tedy k rozšíření průsvitu krevních cév ) se zvýšenou permeabilitou ( tedy propustností ) cév a následně ke vzniku otoku.

Pro chronickou kopřivku a angioedém (tj. jestliže tato onemocnění trvají déle než 3 týdny) lze jenom obtížně nalézt vysvětlení přesné příčiny a specifickou vyvolávající příčinu najdeme jenom ve výjimečných případech. Takové reakce jen zřídka bývají zprostředkovány specifickými protilátkami typu imunoglobulínů IgE. Někdy je příčinou chronické užívání některého jinak nepodezřelého léku nebo chemické látky (například požití antibiotika penicilinu v mléce nebo užívání nějakých lékařem nepředepsaných léků, dále požití některé konzervační látky nebo jiných přídavných látek obsažených v potravě). Především je ale nezbytné nejprve vyloučit postižení pacienta některou chronickou základní chorobou (jako jsou systémový lupus erythematodes, polycythemia vera, lymfom nebo některá infekční onemocnění). Něco málo nemocných s neléčitelnou kopřivkou trpí současně nadměrnou funkcí štítné žlázy (tedy onemocněním tzv. hypertyreózou). Kopřivka dále může být v ojedinělých případech prvním nebo dokonce i jediným viditelným projevem onemocnění kožní vaskulitidou ( tedy zánětem kožních krevních cév ). Kopřivka ovšem může být rovněž způsobena fyzikálními činiteli, a sice na podkladě alergické reakce na nejrůznější fyzikální podněty (jako je například působení chladu nebo slunečního světla, dále také vliv tepla nebo mírného poranění). Příčina vzniku takových alergických reakcí je většinou neznámá.

Fotosenzitivitu (tj. alergickou reakci na světlo) mohou v některých případech navodit podávané léky nebo místně aplikované látky (a to včetně kosmetických přípravků). Přecitlivělost lidského organizmu na chlad a světlo je možné někdy pasivně přenést krevním sérem, které obsahuje specifickou humorální protilátku imunoglobulin typu IgE, což nasvědčuje o imunologickém mechanizmu navození této reakce, na kterém se ve funkci alergizujícího antigenu podílí některá bílkovina kůže, alterovaná ( tedy pozměněná ve své funkci ) účinkem fyzikálního podnětu. O jiném možném mechanizmu vzniku kopřivky v těchto případech svědčí nedávný nález humorálních autoprotilátek imunoglobulinů typu IgG a IgM u některých nemocných trpících tzv. chladovou kopřivkou. Krevní sérum malého počtu nemocných, kteří trpí obtížemi vyvolávanými působením chladu, obsahuje tzv. kryoglobuliny nebo kryofibrinogen. Tyto nenormální proteiny (tj. bílkoviny) mohou provázet některou závažnou základní chorobu postihující pacienta ( apříklad onemocnění zhoubnými nádory, různá systémová onemocnění zasahující difúzně pojivovou tkáň nebo některá chronická infekční onemocnění). Působení chladu také může výrazně zhoršovat astmatické dechové obtíže pacienta nebo tzv. vazomotorickou rinitidu (tj. neinfekční akutní rýmu), avšak je třeba zdůraznit, že chladová kopřivka postihující jedince se žádným jiným sklonem jeho organizmu k alergii nesouvisí.  Přecitlivělost na působení tepla zpravidla vyvolává u postiženého jedince tzv. cholinergní kopřivku (cholinergní, znamená týkající se látky acetylcholinu jako neurotransmiteru, což je nízkomolekulární chemická látka, která přirozeným způsobem vzniká v lidském organizmu v nervové soustavě a slouží v ní k přenášení nervových vzruchů, acetylcholin se vyskytuje zejména na synapsích, což jsou místa funkčního spojení mezi neurony = nervovými buňkami navzájem nebo mezi neuronem a jinou vzrušivou tkání, kam se převádějí vzruchy, acetylcholin se vyskytuje na synapsích parasympatiku tj. ve vegetativním = autonomním nervovém systému, proto se termín „cholinergní“ někdy užívá jako synonymum pro označení „parasympatický“).

Tzv. cholinergní kopřivka  pak u týchž nemocných vzniká také i při námaze nebo emočním stresu nebo při jakémkoli podnětu vyvolávajícím pocení. Jako tzv. dermografizmus označujeme kopřivkovitou reakci po poškrábání kůže nebo po energickém poklepání na kůži pacienta. Tato reakce bývá v naprosté většině případů idiopatická (tedy vzniká z neznámého důvodu). V některých případech se však může jednat o první projevy kopřivkovité polékové reakce. Asi u poloviny zkoumaných případů bylo možné dispozici ke vzniku této reakce pasivně přenést krevním sérem na jiného jedince a jeví se pravděpodobné, že ji zprostředkují humorální protilátky, a sice imunoglobuliny typu IgE. Kopřivka se může u některého člověka projevit i po  působení dlouhodobého vibračního podnětu (častý a typický je v těchto případech výskyt stejného příznaku i u dalších členů téže rodiny) , dále se může kopřivka projevit také po styku jedince s vodou (pak kopřivku označujeme jako „akvagenní“) a také jako okamžitá nebo pozdní (tj. za 4 až 6 hodin, ojediněle i po 24 hodinách) reakce na tlak působící na kůži pacienta.

Chorobopis

Nejběžnějším manifestním klinickým projevem onemocnění kopřivkou je svědění a pacienti si také běžně stěžují na nepěkný vzhled. Při kopřivce je svědění jako zpravidla první obtíž vzápětí následováno vznikem a rozsevem pupenů na postižené části kůže. Tyto pupeny v některých případech mohou zůstat malé (tj. velikosti o průměru 1 až 5 milimetrů) nebo se v jiných případech mohou zvětšit. Větší pupeny pak mají následně tendenci k centrálnímu vyblednutí, takže je můžeme u některých postižených pacientů poprvé zachytit již jako veliké prstence erytému (tj. zarudnutí kůže) a edému (tj. otoku) o průměru větším než 20 centimetrů. Výsevy kopřivky u nemocného obvykle přicházejí a odcházejí. Postižená ložiska se mohou na jednom místě vyskytovat jenom několik hodin, a pak mohou zcela vymizet, aby se však vzápětí objevila na jiném místě těla postiženého jedince. Jestliže ovšem postižená ložiska u nemocného přetrvávají na jednom místě déle než 24 hodin, měli bychom ihned začít pomýšlet na onemocnění tohoto pacienta vaskulitidou (vysvětlení viz výše).

Angioedém se projevuje jako difúznější zduření řídké podkožní tkáně především na hřbetu rukou a nohou, na očních víčkách, na rtech, genitálu ale také v některých případech na sliznicích. A právě otok horních dýchacích cest způsobený otokem sliznice může vyvolat až dechovou tíseň pacienta. Tento stav se zpravidla projevuje zjevným klinickým příznakem, a sice tzv. stridorem (jako stridor se označuje šelest, tj. hvízdavý až chraplavý zvukový fenomén, charakteristický pro zúžení velkých dýchacích cest zejména hrtanu nebo průdušnice), který bývá ovšem v některých případech mylně považován za klinický příznak onemocnění pacienta plicním astmatem. Přecitlivělost jedince na působení chladu se obvykle projevuje kopřivkou a angioedémem, které v typických případech vznikají po expozici  chladu a při plavání a koupání a nebo po něm. V extrémních případech může vzniknout bronchospasmus nebo dokonce histaminem zprostředkovaný šok, takže se takto postižený jedinec může dokonce i utopit. Sluneční paprsky vyvolávají kopřivku nebo chroničtější polymorfní kožní výsev. Je nutno vyloučit onemocnění pacienta tzv. protoporfyrií (což je dědičná porucha metabolismu, která se řadí mezi poruchy biosyntézy hemu, respektivně mezi porfyrie). Ložiska kožního postižení při cholinergní kopřivce jsou drobná, velmi svědivá, jedná se o výsev celkem nenápadných pupenů obklopených širokým pruhem erytému (tj. zarudnutím kůže). Zdá se, že cholinergní kopřivka vzniká v důsledku nezvyklé přecitlivělosti na acetylcholin. 

Rozpoznání / vyšetření

Příčina postižení pacienta onemocněním akutní kopřivkou bývá zřejmá. I v takových případech, jestliže tomu tak není, bývá diagnostické pátrání po příčině akutní kopřivky zapotřebí jen ojediněle vzhledem k přechodné a nerecidivující povaze těchto reakcí. Ale v případě postižení chronickou kopřivkou bychom vždy měli u pacienta vyloučit eventuální základní chronickou chorobu, a sice pečlivým pátráním v předchorobí u nemocného (tedy odebráním tzv. anamnézy), dále fyzikálním vyšetřením a také provedením rutinních orientačních testů. Laboratorní nález eozinofilie (tedy zmnožení eozinofilů, což je určitý typ bílých krvinek, v krvi pacienta) bývá při kopřivce neobvyklý. Další vyšetření (jako jsou například vyšetření stolice pacienta na případnou přítomnost parazitů nebo jejich vajíček, vyšetření hladiny sérového komplementu, antinukleárních protilátek, rentgenové vyšetření hlavy se zaměřením na vedlejší nosní dutiny a zuby) v naprosté většině případů zpravidla neprovádíme, jestliže ovšem nemáme k takovým dalším vyšetřením ještě jinou klinickou indikaci.

Následující speciální vyšetřovací přístup lze použít k odlišení postižení pacienta tzv. cholinergní kopřivkou (vysvětlení tohoto termínu viz výše). Diagnostickým kožním testem s  použitím látky methacholinu (v poměru 1 : 5000) můžeme ložiska poškození kůže typická pro onemocnění pacienta cholinergní kopřivkou napodobit, avšak pouze v jedné třetině případů. Nejspolehlivější je provokační námahový test za použití okluzivního oděvu (tj. oděvu, který zcela neprodyšně zakrývá ložiska kožního postižení) vyvolávajícího pocení.

Léčba

Postižení pacienta záchvatem akutní kopřivky představuje přechodné onemocnění, které v naprosté většině případů zpravidla samo vymizí v průběhu 1 až 7 dní. Jakákoliv léčba je proto hlavně paliativní (tedy léčení zaměřené jenom na úlevu od příznaků onemocnění, které nemocného obtěžují). Jestliže vyvolávající příčina akutní kopřivky není jasná, musíme nejprve okamžitě vynechat všechny všechny léky, které pacient právě užívá (samozřejmě jenom tehdy, jestliže je to ze zdravotního hlediska možné), a to až do úplného vymizení klinických příznaků kopřivky. Obtíže nemocného ve většině případů můžeme tlumit podáváním léků v tabletách, a sice léků ze skupiny perorálních antihistaminik (například lze podávat 50 až 100 miligramů difenhydraminu každé 4 hodiny, nebo 2x25 až 2x 50 miligramů hydroxyzinu na 24 hod, dále také 4 až 8 miligramů cyptoheptadinu každé 4 hodiny). V případech těžších reakcí, zejména pak při současném výskytu angioedému, může být nutné podávání některého z hormonálních léků, a sice ze skupiny glukokortikoidů (například se podává 30 až 40 miligramů prednizonu denně v tabletách ústy). Místně aplikované hormonální léky ze skupiny glukokortikoidů na postiženou kůži ve formě mastí nebo sprejů jsou naprosto bezcenné, nemají totiž žádný příznivý účinek.

Prvním lékem volby při postižení pacienta akutním angioedémem hltanu nebo hrtanu by měl být adrenalin (podává se injekčně ředěný v poměru 1 : 1000 v dávce 0,3 ml podkožně). Injekce je možné doplnit místní aplikací například nebulizovaného adrenalinu v ředěném roztoku 1 : 100 společně s injekčním nitrožilním podáváním některého léku ze skupiny antihistaminik (například lze zvolit lék difenhydramin v dávce 50 až 100 miligramů ). Tento postup zpravidla zabrání vzniku obstrukce dýchacích cest ( tedy zabrání vytvoření překážky v dýchacích cestách), lékař však musí být stále připraven k případnému okamžitému zajištění volných dýchacích cest, ať již zavedením endotracheální kanyly – tj. intubací  nebo provedením tracheostomie – tedy vytvořením otvoru do průdušnice na přední straně krku, nutné je rovněž podávání zvlhčeného kyslíku. Při postižení pacienta chronickou kopřivkou se asi v polovině případů dostaví do 2 let  spontánní remise (tedy ústup všech manifestních klinických příznaků onemocnění). Tlumení stresů v celé řadě případů pomůže snížit frekvenci a závažnost jednotlivých příhod. Příčinou, proč se v některých případech obtíže záchvatovitě náhle zvětšují, mohou být některé léky (například aspirin), které nemocný právě užívá, a stejně tak ovšem se může uplatnit i konzumace alkoholických nápojů nebo kávy a také kouření tabáku. V takových případech je pak nezbytné, aby se pacient konzumaci takových produktů vyhýbal. Jestliže postižení kopřivkou vzniká v souvislosti s užíváním léku aspirinu, měli bychom u nemocného vyšetřit případnou přítomnost přecitlivělosti na podobné léky ze skupiny nesteroidních protizánětlivých léků (tzv. skupiny NSAID) a také případnou přecitlivělost na látku tartrazin (což je aditivum užívané k barvení potravin a léků).

Příznivý účinek při léčbě kopřivky a jejích příznaků v řadě případů přináší perorální podávání léků (tj. podávání léků ústy v tabletách), a sice léků ze skupiny antihistaminik s trankvilizačním (tj. zklidňujícím účinkem (například se podává lék hydroxyzin v dávce 2x25 až 2x50 miligramů na 24 hodin nebo lék cyproheptadin v dávce 4 až 8 miligramů každé 4 až 8 hodin u dospělých pacientů; u dětí se pak podává zpravidla lék hydroxyzin v dávce 2 miligramy na jeden kilogram hmotnosti dítěte a jeden den rozděleně po 6 až 8 hodinách). V některých případech postižení dospělého pacienta kopřivkou může být nejúčinnější podávání léku doxepinu v dávce 2 x 25 až 2 x 50 miligramů miligramů na 24 hodin. Je důležité zde upozornit na základní léčebné pravidlo, že bychom měli vyzkoušet všechna rozumná opatření ještě dříve, než sáhneme k nasazení hormonálních léků ze skupiny glukokortikoidů. Glukokortikoidy totiž sice bývají ve většině případů velmi účinné, avšak jakmile je začneme podávat, musíme počítat s eventualitou, že je téměř nebude možné nikdy vysadit a že je tak budeme muset podávat pacientovi trvale. V případech, kdy kopřivka vzniká v souvislosti s vlivem fyzikálních podnětů, jako jsou například chlad, sluneční světlo nebo teplo, musíme s nemocným nejprve podrobně probrat jeho užívání léků a kosmetických přípravků, a to zejména, jestliže máme podezření na fotosenzitivitu.

Nezbytná je také ochrana takového jedince před působením příslušných fyzikálních vlivů. Svědění u postiženého v naprosté většině případů pomůže zmírnit podávání léku ze skupiny antihistaminik se sedativním (tj. zklidňujícím) účinkem (a sice se podává v tabletách ústy lék difenhydramin v dávce 4 x 50 miligramů na jeden den nebo lék cyproheptadin v dávce 4 x 4 až 4 x 8 miligramů na 24 hodin). Při postižení pacienta tzv. cholinergní kopřivkou (vysvětlení viz. výše) je nejvýhodnější léčebnou eventualitou podávání léku hydroxyzinu (podává se zpravidla v dávce 4 x 25 až 4x 100 miligramů na 24 hodin v tabletách ústy). Případné podávání léků ze skupiny anticholinergik v pacientem tolerovatelných dávkách je bohužel naprosto neúčinné. V případě postižení nemocného těžkou světelnou erupcí kožních změn jiné povahy než kopřivkou by měl být podáván lék prednizon (tj. hormonální lék ze skupiny glukokortikoidů podávaný v dávce 30 až 40 miligramů na jeden den v tabletách ústy), tak aby se klinický průběh výsevu kožních změn co nejvíce zkrátil. S celkovým zklidňováním nálezu a se zlepšováním stavu nemocného se pak dávkování prednizonu postupně snižuje.

Přesto, že přípravě informací v našich článcích věnujeme maximální pozornost, všechny zde uvedené informace je nutno považovat za informativní. Při silných potížích, nápadných tělesných změnách nebo před užitím léků se bezpodmínečně ptejte svého lékaře nebo lékárníka. Především těhotné ženy a chronicky nemocní si musí před užitím každého léku vyžádat poučení o jeho vhodnosti a bezpečnosti.


Komentujte, hodnoťte, ptejte se!
Přihlašte se pomocí

nebo zadejte své jméno
Dob@Imports Microsoft.IdentityModel.Claims
Odběr novinek

Poradny

Kalkulačky

Poslední události