Karcinoidový syndrom

Jedná se o syndrom se záchvatovitým zčervenáním kůže ( tzv. flush ), cyanózou ( tj. fialovým zbarvením kůže okrajových částí těla ), křečemi v břiše, průjmem a onemocněním srdečních chlopní ( a méně často plicním astmatem  a artropatií – tj. onemocněním kloubů ), obvykle podmíněný metastatickými karcinoidními střevními  nádory, které secernují nadměrná množství vazoaktivních látek ( tedy látek, které mají silný vliv na cévy a napětí jejich stěny ), včetně látek jako jsou serotonin, bradykinin, histamin, prostaglandiny a polypeptidové hormony.

Kapitoly

Příčiny / rizikové faktory

Funkční nádory difúzního periferního endokrinního nebo parakrinního systému ( tedy systémů hormonálně aktivních tkání ) produkují různé chemické látky – aminy a polypeptidy, které následně vyvolávají odpovídající klinické projevy včetně karcinoidového syndromu. Ten je obvykle spojen s funkčními maligními ( tedy zhoubnými ) nádory produkujícími serotonin a má původ v tzv. enteroendokrinních buňkách ilea ( tedy v hormonálně aktivním střevních buňkách, které jsou umístěny v konečné části tenkého střeva ), ale může se vyskytovat při podobných nádorech kdekoli v trávicím systému či ve slinivce břišní, dále v pohlavních žlázách nebo průduškách. Vzácně může být způsoben karcinoidový syndrom i určitými vysoce maligními nádory, jako je tzv. ovískový plicní karcinom, dále karcinom z ostrůvkových buněk slinivky břišní ( tj. karcinom z Langerhansových ostrůvků ) nebo medulární karcinom štítné žlázy. Střevní karcinoid tento syndrom běžně nevyvolává, pokud nedojde k vytvoření jaterních metastáz, protože metabolické produkty uvolňované nádorem jsou rychle rozkládány krevními i jaterními enzymy v portálním oběhu ( tj. v žilním řečišti tzv. vrátnicové žíly, kterou se krev vrací z trávicího systému do jater ) - například látka serotonin je rozkládána prostřednictvím jaterního enzymu tzv. monoaminooxidázy. Jaterní metastázy však tyto látky uvolňují přes jaterní žíly přímo do systémového oběhu ( tedy mimo portální řečiště ). Látky produkované v primárních karcinoidech v plicích a ve vaječnících rovněž obcházejí vrátnicový ( tedy portální ) oběh a mohou vyvolat příznaky, stejně jako vzácné střevní karcinoidy s šířením pouze v dutině břišní, které mají odtok přímo do systémového oběhu nebo do lymfatických cév. Serotonin účinkuje na hladký sval a způsobuje průjem, koliku ( tedy záchvatovitou bolest ) a malabsorpci ( tj. poruchu vstřebávání živin ), histamin a bradykinin vyvolávají záchvatovité zčervenání kůže ( tzv. flush ) prostřednictvím vazodilatačních účinků. Role prostaglandinů a různých polypeptidových hormonů, které mohou produkovat endokrinně aktivní buňky ( tedy buňky produkující hormony ), čeká na další výzkum. Při karcinoidních nádorech bývají v krvi někdy laboratorně zjištěny zvýšené hladiny těchto látek: lidského choriového gonadotropinu a tzv. pankreatického polypeptidu.

Chorobopis

Nejčastějším a často prvním projevem nemoci je nepříjemný kožní flush, typicky na hlavě a na krku, který často spouštějí emoce nebo konzumace jídla, horká voda nebo alkohol. Objevují se nápadné změny barvy kůže od zblednutí nebo erytému ( začervenání ) až po cyanózu ( tj. fialové zbarvení kůže ). Rozvíjejí se křeče v břiše s opakujícím se průjmem, které jsou často hlavními obtížemi nemocného. U některých nemocných byl dokumentován malabsorpční syndrom ( tj. porucha vstřebávání živin ). U mnoha nemocných se vyvine pravostranná endokardiální fibróza ( tedy vazivová přeměna části srdce ), vedoucí k zúžení plicní tepny ( tzv. pulmonální stenóza ) a trikuspidální regurgitaci ( tedy netěsnosti trojcípé chlopně srdce ). Někteří nemocní mají astmatické plicní příznaky a u některých dochází ke snížení libida ( tedy pohlavní touhy ) a impotenci ( tedy neschopnosti soulože ), vzácně se vyvíjí pelagra ( tj. onemocnění z nedostatku vitaminu PP, vyznačené hlavně příznaky kožními, nervovými a poruchou výživy ).

Rozpoznání / vyšetření

Příznaky a objektivní nález vzbuzují podezření na funkční karcinoid a diagnóza je potvrzena průkazem zvýšeného vylučování metabolitu serotoninu, a to 5  - HIAA ( tedy 5 - hydroxyindoloctové  kyseliny ). Po vynechání jídel obsahujících serotonin ( jako jsou banány, rajčata, Švestky, avokádo, ananas, lilek a vlašské ořechy ) po 3 dny kvůli vyloučení falešně pozitivních výsledků se provádí tzv. kolorometrický test. Výsledek testu mohou ovlivnit rovněž zároveň užívané určité léky, jako je guaifenezin, methokarbamol a fenothiaziny. Třetího dne se provádí 24 hodinový sběr moči k vyšetření. Normální vylučování 5 – hydroxyindoloctové kyseliny je méně než 10 miligramů za 24 hodin, u nemocných s karcinoidovým syndromem je to obvykle více než 50 miligramů za 24 hodin. Provokační testy s podáním látky kalcium glukonátu nebo katecholaminů, či pentagastrinu nebo alkoholu se užívají k vyvolání klinického příznaku tzv. flushe. Tyto testy mohou u některých nemocných napomoci ke stanovení diagnózy, ale musí se provádět opatrně. Lokalizace nádoru může vyžadovat rozsáhlá vyšetření, včetně probatorní laparotomie ( tedy operační revize dutiny břišní k ověření nitrobřišního nálezu ). Scintigrafie jater může být vhodná k průkazu metastáz. Vzácnější nádory zmíněné dříve se musí vyloučit vhodnými vyšetřeními.

Léčba

Možné je léčebné odstranění primárních plicních karcinoidů. U nemocných s jaterními metastázami je chirurgický výkon pouze diagnostický nebo tzv. paliativní ( tj. přinášející pouze úlevu od obtíží a nikoliv radikální léčbu ) a radioterapie není úspěšná, mimo jiné pro špatnou toleranci této léčby normální jaterní tkání. I přes rozvoj metastáz není neobvyklé přežívání 10 až 15 let. Neexistuje žádný účinný chemoterapeutický režim, ale nejčastěji se užívá lék streptozocin s  5 – fluorouracilem, někdy s doxorubicinem. Několik sdělení z poslední doby uvádí dobré výsledky se somatostatinovým analogem oktreotidem ( tj. synteticky vyrobenou látkou s obdobným účinkem ). Dočasné zlepšení obtíží přináší leukocytární interferon. K prevenci onemocnění pelagrou je potřebný niacin a adekvátní přívod bílkovin, protože tryptofan ve stravě se v nádoru mění na serotonin. Průjem lze zvládat podáním léku kodein fosfátu v dávce 0,6 ml každých 6 hodin, dále podáním difenoxylátu v dávce 2,5 miligramů ústy 1 až 3 krát denně nebo také podáním periferních antagonistů serotoninu ( tedy látky, která má opačný účinek ), jako je cyproheptadin v dávce 4 až 8 miligramů ústy každých 6 hodin nebo methysergid v dávce 1 až 2 miligramy ústy čtyřikrát denně. Mezi enzymové inhibitory, které zabraňují konverzi ( tj. přeměně ) 5 -                            - hydroxytryptofanu na serotonin, patří lék methyldopa v dávce 250 až 500 miligramů ústy každých 6 hodin nebo fenoxybenzamin 10 miligramů denně. Klinický příznak tzv. flush reaguje na podání fenothiazinu ( například prochlorperazin v dávce 5 až 10 miligramů nebo chlorpromazin v dávce 25 až 50 miligramů ústy každých 6 hodin ). Lze také použít léky za skupiny antagonistů H2 receptorů ( jako jsou například cimetidin nebo ranitidin ). Lék fentolamin ( což je blokátor alfa – adrenergních receptorů ) v dávce 5 až 15 miligramů zabraňoval experimentálně vyvolávanému klinickému příznaku – tzv. flush. Protizánětlivé léky hormony glukokortikoidy ( například prednison 5 miligramů ústy každých 6 hodin ) mohou být užitečné při tlumení příznaků úporného flushe podmíněného karcinoidy v průduškách ( tzv. bronchiální karcinoidy).

Přesto, že přípravě informací v našich článcích věnujeme maximální pozornost, všechny zde uvedené informace je nutno považovat za informativní. Při silných potížích, nápadných tělesných změnách nebo před užitím léků se bezpodmínečně ptejte svého lékaře nebo lékárníka. Především těhotné ženy a chronicky nemocní si musí před užitím každého léku vyžádat poučení o jeho vhodnosti a bezpečnosti.


Komentujte, hodnoťte, ptejte se!
Přihlašte se pomocí

nebo zadejte své jméno
Dob@Imports Microsoft.IdentityModel.Claims
Odběr novinek

Poradny

Kalkulačky

Poslední události