Inzulinom

nezidiom

Jako inzulinom se označuje vzácně se vyskytující nádor tzv. Langerhansových ostrůvků ve slinivce břišní ( tzv. Langerhansovy ostrůvky, neboli jinak insulae pancreaticae, jsou součástí tkáně slinivky břišní – tj. pankreatu, jedná se o endokrinní část pankreatu, tedy tu část tkáně slinivky břišní, která produkuje hormony přímo do krevního oběhu, na rozdíl od zbytku tkáně slinivky břišní, která produkuje trávicí enzymy a vylučuje je do vnitřku tenkého střeva, v dospělém věku je ve slinivce břišní za normálních okolností roztroušeno kolem jednoho miliónu ostrůvků a zaujímají 2 až 3 procenta hmotnosti pankreatu ). Izulinom patří mezi tzv. funkční nádory pankreatu ( tj. nádory charakteristické nadměrnou sekrecí některého hormonu ), ve zvýšeném množství secernuje hormon inzulin ( inzulin je hormon, který pomáhá snižovat hladinu cukru, tedy glykémii, v krvi ), a tak vyvolává záchvatovité stavy hypoglykémie ( tedy záchvatovité snížení hladiny cukru v krvi ).

Kapitoly

Příčiny / rizikové faktory

Příčina vzniku onemocnění pacienta inzulinomem bohužel není doposud známa

Chorobopis

Hlavním manifestním klinickým příznakem onemocnění pacienta inzulinomem slinivky břišní jsou záchvatovité hypoglykemické stavy ( tedy stavy se sníženou hladinou cukru v krvi ). Přitom příznaky a objektivní nález při hypoglykemických stavech vyvolávaných inzulinomem se rozvíjejí v průběhu hladovění a mohou napodobovat četné psychické a neurologické poruchy. Charakteristické jsou především poruchy centrálního nervového systému, jako jsou bolesti hlavy, zmatenost, poruchy vidění, svalová slabost, chvění, ataxie ( jako ataxie se označuje porucha hybnosti způsobená onemocněním nervového systému, například mozečku, projevuje se nesouměrností pohybů a jejich špatnou koordinací ), zřetelné změny osobnosti.

Není ovšem vyloučené postupné progredování klinických obtíží při poruchách centrálního nervového systému, tyto poruchy mohou vést až ke stavům spojeným se ztrátou vědomí, křečím a kómatu pacienta ( kóma, název pochází z řečtiny, ve které tento termín znamená hluboký spánek, jako pojem z oboru lékařství znamená těžký stav bezvědomí pacienta ). Známky aktivace sympatiku, tedy známky zvýšeného dráždění sympatického vegetativního nervstva, ( jako jsou ochablost, slabost, třesy, palpitace srdce – tedy bušení srdce, nadměrné pocení, pocit hladu a nervozita ) mohou být v některých případech u pacientů postižených inzulinomem přítomny, ale v celé řadě případů často zcela chybějí.

Rozpoznání / vyšetření

Ke stanovení správné diagnózy postižení nemocného inzulinomem zpravidla vedou záchvatovité hypoglykemické stavy vyskytující se u pacienta. Pro potvrzení diagnózy je ovšem nutná korelace stavu nadměrné inzulinémie ( tedy nález zvýšené hladiny hormonu inzulinu v krvi nemocného ), která je stanovována metodou tzv. radioimunoanalýzy ( radioimunoanalýza neboli radioimunologické stanovení zahrnují takové metody radioizotopové mikroanalýzy, jejichž základem je imunochemická reakce antigenu se specifickou protilátkou, která je prováděná v laboratorních podmínkách v přítomnosti vhodné radioaktivně značené sloučeniny jako radioindikátoru, který umožňuje kvantifikaci stanovení na základě určení distribuce aktivity ) a nalezené glykémie ( tedy nalezené hladiny cukru v krvi ). Nejvhodnějším postupem při vyšetřování pacienta trpícího inzulinomem je stav pečlivě kontrolovaného 72 hodin trvajícího hladovění nemocného. U zdravých lidí za normálních okolností koncentrace hormonu inzulinu v krevní plazmě progresivně klesá. Naproti tomu u pacientů s inzulinomem nacházíme kombinaci laboratorních nálezů, a sice vysokou koncentraci hladiny inzulinu a hypoglykémii ( tedy nízkou hladinu cukru v krvi ).

Je nezbytné vždy uvážit možnost, že si možná pacient sám opakovaně inzulin podává injekcí. Tento stav sebepoškozování lze ale bezpečně u pacienta odhalit zjištěním přítomnosti protilátek proti inzulinu v krevním oběhu příslušného jedince. V naprosté většině případů je možné již v průběhu prvních 24 hodin hladovění u vyšetřovaného pacienta zjistit, že příčinou vyvolaných klinických příznaků je hypoglykémie, a sice na základě průkazu tzv. Whippleovy triády:

  1. Záchvat se objevuje při hladovění.
  2. Příznaky se objevují za současné hypoglykémie (  zjištěná hladina glykémie je nižší než 40 miligramů v jednom decilitru, tj. méně než 2,25 milimolů v jednom litru ).
  3. Po přívodu sacharidů u vyšetřovaného pacienta klinické příznaky okamžitě pominou.

Nalezení stavu současné hyperinzulinémie ( tedy nález zvýšené hladiny inzulínu v krvi pacienta ) v hodnotě nad 6 mikrojednotek v jednom mililitru potvrzuje hypoglykemický stav vyvolaný u postiženého jedince nadměrným uvolněním hormonu inzulínu. Jestliže po prolongovaném ( tj. po delší dobu trvajícím ) hladovění výše uvedené klinické příznaky ( tzv. Whippleovu triádu ) nepozorujeme a jestliže nalezená hodnota koncentrace glukózy v krevní plazmě pacienta zůstává i po celonočním lačnění vyšší než 50 miligramů v jednom decilitru ( tj. 2,75 milimolů v jednom litru ), osvědčuje se k určení správné diagnózy provedení tzv. tolbutamidového testu. První den testu zkontrolujeme u vyšetřovaného jedince hladinu glykémie, abychom měli jistotu, že je v úrovni vyšší než 50 miligramů v jednom decilitru. Potom v průběhu dvou hodin podáváme vyšetřovanému nitrožilně jeden gram sodné soli tolbutamidu.

Následující laboratorní nálezy stanovované pomocí metody radioimunoanalýzy v krevní plazmě pacienta, a sice hypoglykémie ( tj. hladina glukózy nižší než 57 miligramů glukózy v jednom decilitru ) a hyperinzulinémie ( tj. hladina inzulinu vyšší než 20 mezinárodních mikrojednotek na jeden mililitr ), které přetrvávají 2 až 3 hodiny po podání tolbutamidu, jsou charakteristické pro postižení vyšetřovaného jedince inzulinomem. Při závažných diagnostických obtížích je možné pro určení správné diagnózy použít tzv. test suprese C – peptidu ( jako C - peptid se označuje část molekuly proinzulinu, která se odštěpuje před sekrecí inzulinu do krve, koncentrace C – - peptidu v krevním séru odpovídá sekreci inzulinu, přitom C - peptid není vychytáván játry a vzhledem k tomu, že v injekčně podávaném inzulinu C-peptid není, nejsou výsledky stanovení jeho hladiny v krevním séru ovlivněny léčbou, navíc prochází glomerulární membránou v ledvinách, a proto se jeho koncentrace zvyšuje při nedostatečné funkci ledvin ).

Test spočívá v průkazu skutečnosti, že v průběhu nitrožilní infúze inzulínu ( používá se zpravidla rychlost podávání inzulínu nitrožilně 0,1 mezinárodních jednotek na jeden kilogram tělesné váhy vyšetřovaného jedince a jednu hodinu ) se u pacientů trpících onemocněním inzulinomem nesnižuje koncentrace C – peptidu v krevní plazmě k normálním hodnotám ( tj. na hodnotu nižší nebo rovnou 1,2 nanogramů v jednom mililitru krevní plazmy ). Lokalizaci inzulinomu v těle pacienta nejlépe zjistíme předoperačním ultrazvukovým vyšetřením - udává se až 70 procentní senzitivita ( senzitivita testu, neboli citlivost testu nabývá hodnot od 0 do 1, případně do 100%, a vyjadřuje úspěšnost, s níž test zachytí přítomnost sledovaného stavu - tedy nemoci ). A nebo lze přesnou polohu inzulinomu lokalizovat ultrazvukovým vyšetřením pacienta prováděným až v průběhu operace samotné ( pak se udává senzitivita až 80 procent ). Praktické využití ukázalo, že vyšetření pomocí rentgenové počítačové tomografie ( tj. CT ) není pro zjištění lokalizace inzulinomu v těle pacienta příliš vhodnou metodou.

Také další možné vyšetřovací metody, jako jsou arteriografie ( tedy vyšetření tepenného krevního systému pomocí nástřiku tepny rentgenkontrastní látkou ) anebo selektivní katetrizace vena portae a vena lienalis ( tedy cílené zavedení speciální cévky do vrátnicové žíly nebo do slezinné žíly ), nebývají v naprosté většině případů potřebné  pro přesnou lokalizaci místa v těle postiženého jedince, ze kterého je hormon inzulín do krve secernován.

Léčba

Léčení pacienta trpícího onemocněním inzulinomem je v naprosté většině případů chirurgická, spočívající v jeho operačním odstranění, samozřejmě až po nejprve přesném určení umístění izulinomu v těle pacienta. Osmdesát procent všech inzulinomů je solitárních ( tj. jsou osamoceny, tj. jedná se o ojedinělý výskyt ). Malý solitární inzulinom, který je umístěn blízko povrchu ve tkáni slinivky břišní, je možno zpravidla bez obtížní enukleovat ( tedy jednoduše vyloupnout tak, aniž se nějak více poškodí tkáň slinivky břišní ). V takových případech, jestliže však jediný veliký inzulinom je uložen hluboko ve hmotě těla slinivky břišní nebo v ocasní části slinivky břišní, anebo jestliže jsou mnohočetná ložiska inzulinomu umístěna v těle nebo ocasní části slinivky břišní ( nebo popřípadě v obou oblastech ), anebo jestliže žádný inzulinom nemůžeme najítn( což je naštěstí velmi neobvyklá situace ), pak  nezbývá než provést tzv. distální, subtotální resekci pankreatu ( to znamená odstranění levé větší poloviny slinivky břišní, tedy opačné části slinivky břišní, než ze které vychází vývod, kterým jsou ze slinivky břišní odváděny trávicí enzymy tvořené ve slinivce břišní do dvanácterníku, tj. do první části tenkého střeva ).

Méně než v jednom procentu případů je inzulinom lokalizován tzv. ektopicky ( tedy je uložený mimo obvyklé místo ), a sice mimo tkáň slinivky břišní například ve stěně duodena ( tj. ve stěně dvanácterníku, tj. ve stěně první části tenkého střeva ) nebo periduodenálně ( tedy v nejbližším okolí dvanácterníku ) a je možné inzulinom najít jenom po pečlivém hledání. Totální pankreatektomii ( tedy úplné odstranění slinivky břišní , což je extrémně závažný chirurgický výkon mající za následek u pacienta minimálně rozvoj těžké cukrovky pro ztrátu sekrece hormonu inzulinu ) vyhrazujeme jenom pro situace, kdy je nemocný postižený velmi rozsáhlou maligní lézí proximální částí pankreatu ( tedy rozsáhlým zhoubným nádorem v pravé části slinivky břišní ), dále jestliže farmakoterapie ( tedy léčení pomocí léků ) je neúčinná nebo i v případech, jestliže předchozí operační výkon provedený v rozsahu subtotální resekce slinivky břišní ( tedy v odstranění více než poloviny levé části slinivky břišní ) nebyl dostatečně radikální. Celkový podíl  chirurgickým výkonem vyléčených pacientů trpících inzulinomem by se měl blížit až 90 procentům, protože pouze 10 procent inzulinomů bývá maligních ( tedy jedná se o zhoubné  nádorové bujení ).

V takových případech, jestliže hypoglykemické stavy u pacienta pokračují i po provedeném chirurgickém výkonu, je možné následně nemocnému podávat ústy lék diazoxid ( obvyklá léčebná dávka léku je 3 až 8 miligramů na jeden kilogram tělesné hmotnosti pacienta, toto množství léku je podáváno ve 2 až 3 stejných dávkách každých 8 až 12 hodin ) společně se saluretikem ( jedná se o skupinu léků, tzv. diuretik, které podporují vylučování chloridu sodného, tj. soli, z lidského organizmu ). Přiměřená úvodní dávka léku diazoxidu je 3 miligramy na jeden kilogram tělesné hmotnosti pacienta na 24 hodin. Další dávkování léku se potom při léčení může dále přizpůsobovat podle potřeby. K léčení pacientů s inzulinomem je možné rovněž využít podávání kombinace léků streptozocinu ( podává se v dávce 1 gram na jeden metr čtvereční tělesného povrchu pacienta nitrožilně l krát týdně po dobu 4 týdnů ), antibiotika se širokým spektrem a 5 – fluorouracilu.

Podávání této kombinace léků mívá u pacientů trpících inzulinomem hodnotitelný příznivý účinek až u 50 procent pacientů. Jestliže ovšem chceme k léčení pacientů použít kombinaci léků streptozocinu, širokospektrého antibiotika a 5 – fluorouracilu, vyžaduje to sledování ledvinových funkcí ( vyšetřuje se eventuální přítomnost bílkoviny v moči nemocného a sleduje se hladina kreatininu v jeho krevním séru ), dále jaterních funkcí a možného ovlivnění tvorby krve ( sleduje se pravidelně laboratorní hodnota krevního obrazu pacienta ). K léčení pacientů trpících inzulinomem je také možné v některých případech použít lék oktreotid ( jedná se synteticky vyrobený lék podobný přírodnímu hormonu somatostatinu ).

Studie prokázaly, že se podávání léku oktreotidu ( podává se zpravidla v dávce 100 až 500 mikrogramů podkožní injekcí 2 až 3 krát denně ) občas projeví jako účinné při léčení pacientů trpících endokrinními pankreatickými nádory ( tedy nádory slinivky břišní produkující hormony ), které vyvolávají klinické příznaky. O nasazení léku oktreotidu by se mělo uvažovat ve všech případech, jestliže se u pacienta projevují přetrvávající hypoglykemické stavy refrakterní na podávání léku diazoxidu ( tedy přetrvávající záchvatovité stavy s nízkou hladinou cukru v krvi nemocného i přes podávání léku diazoxidu ).

Přesto, že přípravě informací v našich článcích věnujeme maximální pozornost, všechny zde uvedené informace je nutno považovat za informativní. Při silných potížích, nápadných tělesných změnách nebo před užitím léků se bezpodmínečně ptejte svého lékaře nebo lékárníka. Především těhotné ženy a chronicky nemocní si musí před užitím každého léku vyžádat poučení o jeho vhodnosti a bezpečnosti.


Komentujte, hodnoťte, ptejte se!
Přihlašte se pomocí

nebo zadejte své jméno
Odběr novinek

Poradny

Kalkulačky

Poslední události