Hyperpituitarismus

Akromegalie

Jedná se o syndrom způsobený nadměrnou sekrecí hormonů adenohypofýzy ( tj. žlázy s vnitřní sekrecí, která se nazývá podvěsek mozkový ). Klinické příznaky závisí na typu hormonu, jehož koncentrace je v organizmu nadměrná. Tak při nadměrné sekreci hormonu prolaktinu se objevuje tzv. galaktorea ( tj. laktace –  tedy sekrece mléka z mléčných žláz u mužů nebo u žen, které nekojí dítě ). Podkladem syndromů tzv. akromegalie a gigantismu je zase nadměrná sekrece růstového hormonu ( tzv. hypersomatotropismus ). 

Kapitoly

Příčiny/rizikové faktory

Příčinou syndromů akromegalie a gigantismu je nadměrná sekrece růstového hormonu způsobená tzv. somatotropním adenomem hypofýzy ( tj. nezhoubným nádorem hypofýzy, který je hormonálně aktivní a produkuje nadměrné množství hormonu stimulujícího vylučování růstového hormonu – tzv. somatotropinu ). Bylo také popsáno několik případů abnormálně uloženého nádoru mimo lebeční dutinu – zejména ve slinivce břišní a plicích, který produkuje tzv. somatotropin releasing hormon – tedy hormon stimulující sekreci somatotropního hormonu ). U syndromu galaktorey ( tj. u syndromu laktace u mužů nebo u žen, které nekojí dítě ) jsou nejběžnější příčinou hormonálně aktivní nádory hypofýzy – tzv. prolaktinomy, které produkují nadměrná kvanta prolaktinu. Většinu nádorů u žen tvoří mikroadenomy ( v průměru mají méně než 10 milimetrů ), ale malou část v době stanovení diagnózy  tvoří již makroadenomy ( s průměrem větším než 10 milimetrů ).

U mužů je frekvence mikroadenomů  mnohem menší, možná pro pozdější rozpoznání onemocnění. Hyperprolaktinemii ( tj. nadměrnou  sekreci hormonu prolaktinu ) a galaktoreu může také vyvolat užívání některých léků, včetně fenothiazinů, dále některých léků proti vysokému krevnímu tlaku ( obzvláště alfa – metyldopy ) a také po podání opioidů. Musí být vyloučen primární hypotyroidismus ( tj. snížení sekrece hormonů štítné žlázy ), protože zvýšené koncentrace TRH ( tj. tyreotropin releasing hormonu – tedy hormonu stimulujícího uvolňování hormonu, který pak přímo stimuluje štítnou žlázu ) stimuluje zároveň zvýšení sekrece jak TSH ( tedy hormonu stimulujícího štítnou žlázu ) tak i hormonu prolaktinu. Není jasné, proč je hyperprolaktinemie ( tj. zvýšení sekrece hormonu prolaktinu ) spojena s hypogonadotropismem a hypogonadismem ( tj. se sníženou sekrecí hormonů stimulujících pohlavní žlázy, tak i se sníženou sekrecí pohlavních hormonů. Příčin nadměrné sekrece prolaktinu je celá řada. Mohou to být jak fyziologické příčiny ( například stres, těhotenství, příjem potravy, stimulace prsních bradavek, také spánek ), tak i patologické příčiny ( vedle nádorů hypofýzy secernujících prolaktin to mohou být i nádory hypotalamu, dále nenádorové infiltrace hypotalamu při sarkoidóze či Hand – Schullerově – Christianově nemoci – tj. histiocytóze X, dále stavy po úrazu hlavy, po poranění či nádoru stěny hrudníku, dále při chronickém selhání ledvin, po chirurgickém poranění hypofýzy při operaci, při abnormální produkci prolaktinu z plic při bronchogenním karcinomu, z ledvin při hypernefromu, při primární hypotyreóze - tj. snížené funkci štítné žlázy ).

Chorobopis

Vzácně začíná nadměrná sekrece růstového hormonu v dětství před uzavřením růstových štěrbin a vede k nadměrnému růstu kostry, označovanému jako hypofyzární gigantismus. Nadměrná produkce růstového hormonu může začít v každém věku, ale nejčastěji se objevuje mezi třetí a pátou dekádou života. U dětí je rychlost růstu zvýšená, ale nedochází k větším kostním deformitám. Objevuje se však zduření měkkých tkání a periferní nervy jsou prodloužené. Často se také vyskytuje opožděná puberta ( tedy věk dospívání a pohlavního dozrávání ) nebo hypogonadotropní hypogonadismus ( tj. snížení funkce pohlavních žláz způsobené nedostatkem hypofyzárních hormonů stimulujících pohlavní žlázy ), který vede  k eunuchoidnímu habitu ( tj. celkový vzhled a složení těla ). Pokud se nadměrná sekrece růstového hormonu objeví až po uzavření růstových štěrbin, je nejčastějším klinickým projevem zhrubnutí rysů obličeje, dále zduření měkkých tkání na rukou a na nohou. Mění se vzhled nemocného, pacient postupně potřebuje větší prsten, rukavice, boty. Důležitou pomůckou zachycující průběh nemoci jsou fotografie. Zvětšení rozměrů akrálních ( tj. okrajových ) částí těla vedlo k označení tohoto syndromu akromegalie. U dospělých postižených dochází k dalším změnám. Tělesné ochlupení se rozrůstá a hrubne, kůže je tlustší a často tmavší. Mazové a potní žlázy se zvětšují a zintenzivňují svoji činnost, takže si nemocný často stěžuje na nadměrné pocení a nepříjemný tělesný pach. Nadměrný růst mandibuly ( tj. dolní čelisti ) vede k výrazné protruzi ( tj. vystoupení ) čelisti ( tzv. prognatismus – tj. nadměrné vyvinutí dolní čelisti ).

Růst hrtanových chrupavek se projevuje hlubokým zhrublým hlasem. Jazyk bývá často zvětšený a zbrázděný. Při delší dobu probíhající akromegalii vede růst žeber k vývoji soudkovitého hrudníku. Časnou odpovědí na nadměrnou produkci růstového hormonu je proliferace ( tj. novotvoření či bujení ) kloubních chrupavek, které snadno podléhají nekróze ( tj. odumření ) a erozi ( tj. obroušení ). Kloubní obtíže jsou běžné a může se vyskytnout zmrzačující degenerativní artritida ( tj. zánět kloubů ). Časté jsou periferní neuropatie ( tj. postižení periferních – tedy okrajových nervů ) způsobené kompresí ( tj. stlačením ) nervů nadbytečnou vazivovou tkání, stejně jako endoneurální proliferací vaziva ( tj. novotvořením vaziva uvnitř nervového svazku ). Při nádoru hypofýzy  bývají časté bolesti hlavy a při supraselární extenzi ( tj. při rozšiřování nádoru v lebeční dutině v oblasti nad tureckým sedlem lebeční kosti klínové ) utiskující optické chiasma ( tj. oblast překřížení obou zrakových nervů ) se může vyvinout bitemporální hemianopie ( tj. výpadky ve spánkové části zorných polí obou očí ). Zvětšují se také játra, ledviny, slezina, štítná žláza, příštitná tělíska a slinivka břišní. Růstový hormon zvyšuje tabulární resorpci fosfátů ( tj. vstřebávání fosfátů v ledvinových kanálcích ) a vede  k mírné hyperfosfatemii ( tj. zvýšení hodnoty hladiny fosfátu v krvi ). Téměř polovina případů akromegalie a gigantismu je doprovázena zhoršenou glukozovou tolerancí ( tj. snášenlivostí podané glukózy ), ale klinicky významný diabetes mellitus ( tedy cukrovka ) se vyvíjí jen u 10 procent pacientů. U některých akromegalických žen se vyskytuje galaktorea ( tj. laktace u nekojících žen ), obvykle ve spojení s hyperprolaktinemií( tj. zvýšenou hodnotou hladiny hormonu prolaktinu v krvi ). Laktace se však může při nadměrné produkci růstového hormonu vyskytnout sama o sobě, protože růstový hormon je mocným laktogenním hormonem. Ve spojení s nádory secernujícími růstový hormon se často objevuje snížená sekrece gonadotropinů ( tj. hormonů stimulujících pohlavní žlázy ). Při gigantismu je častá sexuální nezralost. Asi jedna třetina mužů s akromegalií je impotentních ( tj. nejsou schopni sexuálního styku ) a téměř všechny ženy mají nepravidelný menstruační cyklus nebo amenoreu ( tj. chybění menstruačního krvácení ). Amenorea je u žen často spojena s galaktoreou. Byly popsány tři podjednotky syndromu galaktorea – amenorea:

  1. perzistující ( tj. přetrvávající ) galaktorea – amenorea po proběhlém těhotenství ( jedná se o tzv. Chiariho – Frommelův syndrom ),
  2. galaktorea – amenorea bez souvislosti s těhotenstvím ( jedná se o tzv. Akumadův – del Castilloův syndrom ),
  3. galaktorea – amenorea na podkladě adenomu ( tj. nezhoubného nádoru ) hypofýzy ( jedná se o tzv. Forbesův – Albrightův syndrom ).

První dva z těchto syndromů mohou být také spojeny s nádory hypofýzy. U mužů s nádory hypofýzy secernujícími hormon prolaktin jsou typické stížnosti na bolesti hlavy a problémy se zrakem. Asi 2/3 postižených mužů zaznamenává ztrátu libida ( tj. pohlavní touhy ) a potence ( tj. schopnosti početí ). Je třeba poznamenat, že zvýšení koncentrace hormonu prolaktinu nějakým způsobem vede ke snížení koncentrací luteinizačního hormonu a folikuly stimulujícího hormonu a k hypogonadismu ( tj. ke snížené funkci pohlavních žláz ). U žen s galaktoreou – amenoreou se často projevují obtíže spojené s nedostatkem hormonů estrogenů v těle včetně návalů a dyspareunie ( tj. poruchy soulože ). Produkce hormonů estrogenů však může být také normální, u některých žen s nadměrnou produkcí hormonu prolaktinu byly dokonce pozorovány příznaky nadměrné produkce androgenů ( tj. mužských pohlavních hormonů ). Dále může být hyperprolaktinemie ( tj. zvýšená hladina hormonu prolaktinu v krvi pacienta ) spojena i s jinými poruchami menstruačního cyklu kromě amenorey, včetně málo časté ovulace a oligoovulace ( tj. nečetné ovulace ) a dysfunkce ( tj. porušené funkce ) žlutého tělíska.

Následky

Následky hyperpituitarismu odpovídají typům hormonů, jejichž nadměrné koncentrace jsou v organizmu přítomny. Dále jsou následky závislé na příčině nadprodukce hypofyzárních hormonů, především na typu a biologické povaze nádoru hypofýzy, který nadprodukci hormonů způsobuje. A pochopitelně také na úspěšnosti léčby. Zde je nutné se zmínit o nebezpečí hypopituitarismu ( tedy snížené produkce hormonů hypofýzy se všemi klinickými důsledky, jak je uvedeno v příslušné kapitole ) jako následku jak chirurgické léčby ( a to i úspěšné ), tak především následku léčby radioterapií zejména, jestliže trvá delší čas ( tedy několik let ).

Rozpoznání / vyšetření

Diagnózu lze stanovit již na základě charakteristických klinických příznaků  ( jsou popsany v textu v části označené chorobopis ). Rentgenové vyšetření lebky odhalí ztluštění lebečních kostí, dále zvětšení a erozi sella turcica ( tj. tureckého sedla lebeční klínové kosti ). Na rentgenovém snímku rukou je patrné rozšíření terminálních ( tj. konečných ) článků prstů a ztluštění měkkých tkání. Glukozová tolerance ( tj. snášenlivost podané glukózy organizmem pacienta ) je abnormální a sérové koncentrace fosfátů jsou všeobecně zvýšené. Plazmatické koncentrace růstového hormonu měřené metodou tzv. radioimunoeseje jsou při akromegalii typicky zvýšené a jejich stanovení je nejjednodušším způsobem zjištění hypersekrece ( tj. nadměrné sekrece ). Krev k vyšetření se odebírá nalačno za bazálních ( tj. základních klidových ) podmínek. U normálních jedinců je bazální koncentrace růstového hormonu pod 5 mikrogramů na 1 litr v čase 90 minut po podání 75 gramů glukózy ústy. Koncentrace od 5 do 10 mikrogramů na 1 litr jsou neurčité, vyšší naměřené hodnoty pak podporují diagnózu nadměrné produkce růstového hormonu. Většina akromegalických nemocných má podstatně vyšší hodnoty. Bazální hodnoty koncentrace růstového hormonu v plazmě jsou užitečné pro sledování odpovědi na léčbu. U všech nemocných s podezřením na akromegalii by se měla plazma vyšetřit na přítomnost plazmatického růstového faktoru podobného inzulinu, známého také jako somatomedin – C. Udává se, že koncentrace somatomedinu – C jsou u akromegaliků významně zvýšené oproti normálu. Při podezření na nadměrnou produkci hormonu prolaktinu by opět vedle zjištění klinických příznaků ( viz v textové části označené chorobopis ) prvním diagnostickým cílem měla být dokumentace nadměrné sérové koncentrace hormonu prolaktinu ( tj. hyperprolaktinemie ) za bazálních ( tj. základních klidových ) podmínek. Všeobecně se zdá, že bazální koncentrace prolaktinu koreluje ( tj. odpovídá ) s velikostí nádoru hypofýzy a že ji lze užívat k dlouhodobému sledování těchto pacientů. U hyperprolaktinemických žen jsou sérové koncentrace hormonů gonadotropinů a estradiolu nízké nebo normální. Primární hypotyreózu ( tj. sníženou funkci štítné žlázy ) lze snadno vyloučit, jestliže není zvýšena koncentrace hormonu stimulujícího štítnou žlázu ( tzv. tyreostimulačního hormonu – označovaného TSH ). K vyloučení velkých nádorů hypofýzy lze použít boční rentgenový snímek lebky zaměřený na oblast sella turcica klínové kosti. Pro identifikaci nemocných s mikroadenomy je metodou volby rentgenová počítačová tomografie ( tedy CT ) s vysokou rozlišovací schopností nebo vyšetření metodou magnetické rezonance. Vyšetření zrakového pole obou očí je indikováno u všech nemocných s makroadenomy a u všech pacientů, kteří podstoupí lékařský operační zákrok nebo jsou jen sledováni.

Léčba

Obecně je indikována tzv. ablační léčba kombinující chirurgické postupy a ozařování. V současnosti se stává přednost transsfenoidální resekci nádoru ( tj. chirurgický výkon, při kterém je operační přístup k nádoru přes klínovou lebeční kost ), ale přístup se na různých pracovištích liší. Užívá se ozařování s vysokou voltáží, přičemž na hypofýzu dopadne záření 5000 rad, ale k normalizaci koncentrace růstového hormonu v organizmu může dojít až i po několika letech. Léčba většinou nevyvolá hypopituitarismus, a též poškození hlavových nervů a tkání hypotalamu je vzácné. Léčba speciální metodou tzv. akcelerovaných ( tj. urychlených ) protonů ( tj. ozařování těžkými částicemi ) dovoluje vystavit hypofýzu větším dávkám záření ( ekvivalentním  10 000 radům ).

Tato léčba je však spojena s větším rizikem poškození hlavových nervů a hypotalamu, běžný je rovněž hypopituitarismus, a tato léčba je možná pouze v několika málo centrech. Protože radiační poškození je kumulativní ( tj. negativní důsledky ozáření se sčítají ), léčba urychlenými protony se nemá provádět po konvenční léčbě zářením gama. Kombinovaná chirurgická a radiační léčba  je indikována u nemocných s progresivní extraselární expanzí nádoru hypofýzy ( tj. při rozšíření nádoru v lebeční dutině nad turecké sedlo kosti klínové ) a u těch, kterým nemohl být odstraněn celý nádor. Často je těžké dosáhnout snížení koncentrace růstového hormonu k normálu i při použití kombinované chirurgické a radiační terapie. V takových případech může malému procentu postižených jedinců pomoci snížit koncentraci růstového hormonu podání látky bromokryptinu mesylátu per os ( tj. ústy ) v množství do 15 miligramů na 1 den v rozdělených  dávkách. V poslední době bylo popsáno, že u nemocných refrakterních ( tj. necitlivých ) vůči bromokryptinu a při neúspěšné chirurgické nebo radiační léčbě může sekreci růstového hormonu účinně potlačit dlouhodobě působící somatostatinový analog – tzv. oktreotid ( tj. synteticky tedy uměle vyrobený hormon odpovídající přírodnímu hormonu somatostatinu, který blokuje sekreci růstového hormonu ).

Přístupy k léčbě nádorů hypofýzy spojených s hyperprolaktinemií jsou kontroverzní ( tj. názory na postup při léčbě nejsou      jednotné ). Nemocné s koncentrací prolaktinu menší než 100 mikrogramů na 1 litr a s normálním obrazem při vyšetření rentgenovou počítačovou tomografií nebo magnetickou rezonancí nebo nemocné s mikroadenomy lze léčit jen podáváním bromokryptinu nebo lze pacienty s takovým typem onemocnění pouze sledovat. Protože hyperprolaktinemické ženy jsou často hypoestrogenní ( tj. mají nízkou koncentraci hormonů – estrogenů v organizmu ) a mají tedy zvýšené riziko osteoporózy, dává se u nich přednost léčení podáváním bromokryptinu i tehdy, nemají-  -li nádor. Podávání bromokryptinu se doporučuje pacientkám , které by si přály otěhotnět, a nemocným s masivní galaktoreou ( tj. laktací u mužů nebo u žen, které nekojí dítě ). Bromokryptinu se dává přednost  také při léčbě pacientů s mikroadenomy. U všech  osob s hyperprolaktinemií je indikováno pravidelné sledování bazální koncentrace prolaktinu a rentgenografické hodnocení tureckého sedla lebeční klínové kosti. Rozsah takového sledování není dán jednoznačně. Pacienti by měli být zváni na kontroly alespoň čtvrtletně, a minimálně v následujících 2 letech by se měli každoročně podrobit vyšetření rentgenovou počítačovou tomografií nebo magnetickou rezonancí. Frekvence rentgenového vyšetření oblasti sella turcica klínové lebeční kosti se může snížit, pokud bazální koncentrace prolaktinu nestoupá. Nemocní s makroadenomy by měli být všeobecně léčeni bromokryptinem nebo chirurgicky až po pečlivém  endokrinologickém vyšetření funkce hypofýzy a po konzultaci s endokrinologem, neurochirurgem a radiologem. Podání bromokryptinu považuje většina endokrinologů za metodu volby při zahájení léčby. Pokud koncentrace prolaktinu klesne a zmírní se obtíže a objektivní známky spojené s útlakem nádorem, nemusí být další léčba nezbytná.

Bromokryptin se často s určitým úspěchem používá ke zmenšení velikosti nádoru před operací. Radioterapie by se měla používat pouze u pacientů s progredující nemocí, kteří nereagují na jiné způsoby léčby. Největším problémem při ozařování je zpravidla po několika letech léčby častý vznik hypopituitarismu ( tj. snížené funkce žláz s vnitřní sekrecí, které jsou regulovány hormony produkovanými v hypofýze ). Časté ( alespoň 1x ročně ) sledování endokrinního stavu a hodnocení sella turcica lebeční klínové kosti je u nemocného po prodělané léčbě makroadenomu hypofýzy indikováno po celý zbytek života.

Přesto, že přípravě informací v našich článcích věnujeme maximální pozornost, všechny zde uvedené informace je nutno považovat za informativní. Při silných potížích, nápadných tělesných změnách nebo před užitím léků se bezpodmínečně ptejte svého lékaře nebo lékárníka. Především těhotné ženy a chronicky nemocní si musí před užitím každého léku vyžádat poučení o jeho vhodnosti a bezpečnosti.


Komentujte, hodnoťte, ptejte se!
Přihlašte se pomocí

nebo zadejte své jméno
Dob@Imports Microsoft.IdentityModel.Claims
Odběr novinek

Poradny

Kalkulačky

Poslední události