Hodgkinův lymfom

Jako Hodgkinův lymfom se označuje chronické onemocnění (tj. onemocnění trvající dlouhodobě) s proliferací (což znamená s hojným množením, bujením, novotvořením) lymforetikulární tkáně z neznámé příčiny.

Lymforetikulární tkáň je tkáň v lidském těle, která je charakterizovaná přítomností lymfocytů (tj. zvláštního druhu bílých krvinek) a tkáně charakteru retikuloendotelového systému (retikuloendotelový systém - zkráceně RES - je soustava fagocytujících buněk roztroušená v řadě orgánů v těle člověka zejména ve slezině, játrech, lymfatické tkáni. Podílí se na obranyschopnosti organizmu).

Účinné léčení předpokládá přesné vyhodnocení klinického obrazu a stanovení probíhající stadium nemoci. Stanovení diagnózy Hodgkinova lymfomu je podmíněno nalezením přítomnosti velkých mnohojaderných buněk retikulárního vzhledu (tzv. buňky Reedové –  Sternbergovy) ve tkáni lymfatických uzlin nebo v jiných lokalizacích. Vytvořené nádorové infiltráty jsou složeny z celé řady buněk (jako jsou abnormální lymforetikulární buňky, histiocyty, lymfocyty, monocyty, plazmatické buňky a eozinofily.

Histopatologická klasifikace rozlišuje následující typy Hodgkinova lymfomu: (1) typ s převahou lymfocytů – tvoří 3 procenta všech případů ( je zde málo buněk Reedové - Sternbergových a mnoho lymfocytů); (2) typ se smíšenou buněčností – tvoří 25 procent případů (obsahuje střední počet buněk Reedové - Sternbergových se smíšeným buněčným infiltrátem); (3) typ s nodulární sklerózou – tvoří 67 procent případů (je podobný předchozímu typu, obsahuje hustou fibrózní – tj. vazivovou tkáň, jevící v polarizovaném světle charakteristický dvojlom obklopující ložiska nádorové tkáně); (4) lymfocytodepleční typ – tvoří 5 procent případů (má málo lymfocytů, početné buňky Reedové – Sternbergových a rozsáhlou fibrózu – tedy obsah vaziva).

Kapitoly

Příčiny / rizikové faktory

Hodgkinův lymfom je onemocnění, které se objevuje jenom vzácně před 10. rokem věku, má 2 vrcholy výskytu – jeden vrchol výskytu onemocnění je u lidí ve věku mezi 15 až 34 lety a druhý vrchol u lidí ve věku nad 60 let. Vyskytuje se jak u mužů, tak i u žen v poměru 1,4 ku 1. Hodgkinova choroba připomíná reakci štěpu proti hostiteli mírného stupně (tedy negativní reakci transplantovaného orgánu proti organizmu příjemce). Předpokládá se možný příčinný vztah mezi vznikem onemocnění Hodgkinovým lymfomem a infikováním pacienta řadou infekčních agens (jak bakteriemi tak také i viry).

Chorobopis

U většiny nemocných postižených Hodgkinovým lymfomem se na začátku onemocnění zjistí zvětšené krční mízní uzliny a zvětšené mediastinum (tj. mezihrudí, což je prostor v hrudníku mezi oběma plícemi, ohraničený po každé straně pohrudnicí a dole bránicí, vpředu je mediastinum ohraničené hrudní kostí a vzadu páteří, obsahuje zejména srdce, cévy, jícen, průdušnici, štítnou žlázu, brzlík a lymfatické uzliny), a pacient je zpravidla bez celkových obtíží. Bez ohledu na to, zda jde o lokalizované nebo regionální postižení (klinické stádium), je třeba dalším vyšetřením přesně stanovit i patologické stádium (viz dále).

Hodgkinův lymfom může mít různé klinické příznaky, u konkrétního pacienta obvykle zjišťujeme jen některé z nich. Jak se postupně nemoc v organizmu pacienta rozšiřuje, zpravidla z jednoho místa do nejbližšího sousedícího místa, rozvíjejí se různé chorobné projevy. Rychlost progrese onemocnění je značně rozdílná: (a) pomalá nebo i dlouho nulová (u typu s převahou lymfocytů, někdy i typ s nodulární sklerózou), (b) poněkud rychlejší až středně rychlá (typ s nodulární sklerózou nebo se smíšenou buněčností), a (c) agresivní průběh (typ se smíšenou buněčností a lymfocytodepleční typ). Brzy se může u pacienta objevit obtížný pruritus (tj. svědění). Horečka, noční pocení a hubnutí se často objevují při postižení hluboko v těle uložených lymfatických uzlin (jedná se o mízní uzliny uložené v mediastinu nebo v retroperitoneu - jako retroperitoneum se označuje část břišní oblasti, která je uložena za břišní dutinou vystlanou pobřišnicí peritoneum, retroperitoneum obsahuje například ledviny s močovody, slinivku břišní, aortu a další cévy, nervové pleteně, mízní uzliny), dále při postižení vnitřních orgánů (jako jsou játra) nebo kostní dřeně. U některých nemocných se vyskytne Pelův – Ebsteinův typ horečky (tak se označuje několik dní trvající vysoká horečka, střídající se pravidelně s intervaly normální nebo i podnormální teploty trvajícími několik dnů až týdnů).

Klíčem k časné diagnóze může být bezprostředně vzniklá bolest v postižených oblastech poté, kdy pacient vypije nějaký alkoholický nápoj. Je to ovšem doposud nevysvětlený (a velmi vzácně se vyskytující) klinický příznak. Postižení kostí Hodgkinovým lymfomem může vyvolávat bolest zejména při zasažení obratlů. V některých případech se při rozšíření Hodgkinova lymfomu do kostní dřeně objeví tzv. pancytopenie (což je stav, kdy je v krvi pacienta snížené množství všech druhů krevních buněk). Postižení tzv. epidurálního prostoru v páteřním kanále, které vede ke kompresi (tj. stlačení) míchy, může vyústit do tzv. paraplegie (jako paraplegie se označuje soubor klinických příznaků, způsobených poškozením míchy; patří mezi ně především ochrnutí dolních končetin, poruchy vegetativní činnosti, poruchy svalového napětí a další). Utlačení krční nervové sympatické pleteně zvětšenými lymfatickými uzlinami může být příčinou tzv. Hornerova syndromu (jako Hornerův syndrom se označuje soubor tří klinických příznaků, který se objevuje při narušení sympatického nervového systému v oblasti krku; sympatický nervový systém je soubor nervů a nervových ganglií, který reguluje určité tělesné funkce a není závislý na naší vůli. Poškození krčního sympatiku způsobí na straně postižení zúžení oční zornice - tzv. miózu, pokles očního víčka - tzv. ptózu, a zdánlivé lehké zapadnutí oka dozadu do oční jamky - tzv. enoftalmus), utlačení zvratného nervu (latinsky nervus laryngeus recurrens) může být příčinou obrny hrtanu. Utlačení nervových kořenů vystupujících z míchy vyvolává neuralgické bolesti.

Nádorové postižení nitrolebního prostoru, žaludku a kůže se objevuje pouze vzácně. Uzávěr žlučovodů nádorovými masami vyvolá žloutenku. Tlak na horní dutou žílu (tzv. syndrom horní duté žíly nebo syndrom horního mediastina) způsobí překrvení a otok oblasti obličeje a krku. Uzávěr lymfatických cest v pánvi a v tříslech může vyvolat otok dolních končetin. Uzávěr průdušnice a průdušek (tzv. tracheobronchiální komprese) může způsobit těžkou dušnost a sípavé dýchání. Nádorová infiltrace plicní tkáně může napodobovat zápal plic a může způsobit vznik dutiny v plicích nebo vznik plicního abscesu (tj. dutiny vyplněné hnisem). Utlačení močovodu zvětšenými pánevními lymfatickými uzlinami může bránit odtoku moči a způsobit až následnou nefunkčnost ledviny.

U většiny pacientů se pomalu rozvíjí defekt pozdní buněčné imunity (tj. snížení obranyschopnosti organizmu), který při pokročilé chorobě usnadňuje následně vznik infekcí (a to jak běžných infekcí, způsobených bakteriemi, tak také méně obvyklých infekcí, způsobených plísněmi nebo viry). U nemocných s pokročilým Hodgkinovým lymfomem je snížena i humorální imunita (tj. je sníženo vytváření protilátek v těle pacienta) a navíc se objevují známky kachexie (tak se označuje stav charakterizovaný fyzickou slabostí, ztrátou tělesné hmotnosti a svalové hmoty v důsledku nemoci). Nemocní často umírají na sepsi (tak se označuje těžký stav, při kterém dochází k celkovému zaplavení organizmu bakteriemi).

Rozpoznání / vyšetření

Pokud se u pacienta objeví komplex následujících klinických příznaků, a to zvětšení lymfatických uzlin (zejména krčních), zvětšení lymfatických uzlin v mezihrudí s horečkou nebo i bez ní, noční pocení a hubnutí, vzbuzuje to silné podezření, že se jedná o postižení nemocného Hodgkinovým lymfomem.

Diagnózu je možno ovšem potvrdit pouze biopsií (tj. odebráním vzorku nádorové tkáně a histologickým vyšetřením tohoto vzorku s průkazem přítomnosti charakteristických buněk Reedové – Sternbergových). Jestliže u pacienta chybí zvětšené uzliny, může se někdy diagnóza stanovit bioptickým vyšetřením kostní dřeně, jater nebo dalších orgánů. V některých případech, kdy by hrozilo riziko záměny s onemocněním nehodgkinským lymfomem, může být důležité vyšetření pomocí monoklonálních protilátek namířených proti určitým antigenům buněk Reedové-Sternbergových.

Odlišení onemocnění Hodgkinovým lymfomem od jiných onemocnění, které se rovněž projevují zvětšením lymfatických uzlin (jako jsou například infekční mononukleóza, toxoplazmóza, nehodgkinský lymfom, leukémie, infekce cytomegalovým virem) může být velmi obtížné. Klinický obraz Hodgkinova lymfomu mohou napodobit onemocnění, jako jsou bronchogenní karcinom, sarkoidóza, tuberkulóza a další různé choroby provázené výrazným zvětšením sleziny. Důležité jsou rovněž laboratorní nálezy. Obvykle se u pacienta postiženého Hodgkinovým lymfomem rozvine mírná až střední neutrofilie (tj. zvýšený počet určitého typu bílých krvinek). Již na začátku choroby se může objevit lymfocytopenie (tj. snížený počet lymfocytů), která se prohlubuje s progresí choroby. Asi 20 procent nemocných má eozinofilii, obvykle dochází i k trombocytopenii (tj. ke snížení počtu krevních destiček). Při pokročilé chorobě se obvykle objeví anémie (tj. snížený počet červených krvinek). Může se objevit hypersplenizmus (tj. zvýšená funkce sleziny, jejímž projevem je zejména zvýšená likvidace krevních destiček), hlavně u nemocných se zřetelným zvětšením sleziny. Zvýšené množství hladiny enzymu alkalické fosfatázy v krevním séru obvykle znamená postižení kostní dřeně, jater nebo obou těchto orgánů. Zvýšení hladiny enzymu alkalické fosfatázy, haptoglobinu a mědi v krevním séru, sedimentace červených krvinek a další faktorů akutní fáze obvykle ohlašuje aktivitu choroby.

Radioterapie (tj. léčba radioaktivním zářením), protinádorové léky a kombinace obou jsou v léčbě Hodgkinova lymfomu úspěšné, avšak k dosažení úspěchu je nezbytné přesně stanovit rozsah chorobného procesu. 

Stadium I: choroba je omezena na jednu tělesnou oblast lymfatických uzlin; stadium II: jsou postiženy dvě nebo více tělesných oblastí lymfatických uzlin na stejné straně bránice; stadium III1: označuje postižení nad ledvinovými krevními cévami; stadium III2: choroba je v dolní části břicha; stadium IV: postižení je mimo lymfatické uzliny (postihuje například kostní dřeň, plíce nebo játra).

Takto vyjádřená stadia se dělí na klinická a patologická, pokud bylo možno získat vzorek tkáně z příslušného místa. Dále je stadium určováno nepřítomností (typ A) nebo přítomností (typ B) celkových klinických příznaků (jako je pokles tělesné hmotnosti, horečka, nebo noční pocení). Informace pro určení stadia choroby poskytuje řada vyšetření, jako jsou CT vyšetření (tj. rentgenová počítačová tomografie) břicha a pánve, nebo ve vybraných případech vyšetření galliovou scintigrafií (tj. vyšetření pomocí radioizotopů) těla a kostí. Při normálním výsledku vyšetření rentgenovou počítačovou tomografií se obvykle provádí vyšetření bipedální lymfografií (tj. vyšetření, při kterém se kontrastní látka podává do obou nohou a její průchod lymfatickými cévami se sleduje rentgenem). Protože klinické pokusy odhalit podbrániční postižení Hodgkinovým lymfomem přinesly až 33 procent falešně pozitivních či falešně negativních výsledků, mělo by se u řady nemocných, u nichž nelze jednoznačně stanovit stadium III2, III B nebo IV, uvažovat o provedení laparotomie (tj. operační revize dutiny břišní), spojené s odstraněním sleziny (tj. se splenektomií) a odběrem vzorku tkáně nitrobřišních lymfatických uzlin, kostní dřeně a jater k vyšetření patologem. Tak lze u těchto nemocných histopatologicky stanovit přesné stadium choroby.

Léčba

Většinu nemocných, kteří trpí Hodgkinovým lymfomem, lze vyléčit chemoterapií a radioterapií. Jestliže je onemocnění omezeno pouze na lymfatické uzliny, lze dávkou radiace chorobu v ozařovaném poli likvidovat za 4 až 4 a půl týdne. Protože u dvou třetin nemocných se onemocnění šíří do přilehlých lymfatických cév, je standardní praxí ozářit i sousední oblasti. Ostatní léčebné postupy se opírají hlavně o stadium choroby ověřené chirurgickou revizí dutiny břišní.

Hodgkinův lymfom ve stadiu I, II A a II B může být léčen samotnou radioterapií na rozšířené pole až po plné plášťové ozáření (tj. ozáření zaměřené na celou oblast těla s lymfatickými uzlinami nad bránicí). Tato léčba vede l vyléčení asi u 90 procent nemocných. U nemocných se značným postižením mediastina – tj. mezihrudí (tj. u těch pacientů, kde je na rentgenovém snímku hrudníku rozšířen stín mediastina na více než jednu třetinu průměru hrudníku) je po samotném ozáření vysoké  procento opětovného vzplanutí choroby. Proto se užívá kombinovaná léčba, a sice chemoterapie (tj. podávání protinádorových léků) s následnou radioterapií, což vede až u 85 procent pacientů k dlouhodobému přežití bez opětovného vzplanutí choroby.

U vybraných nemocných s histopatologicky zjištěným stadiem I A, nodulární sklerózou nebo lymfocytodeplečním typem může stačit samotné plášťové ozáření. Při Hodgkinově lymfomu ve stadiu III A1 vede totální ozáření lymfatických uzlin k celkovému přežití až u 90 procent nemocných, pacientů bez jakéhokoliv opětovného vzplanutí klinických příznaků je až 75 procent. Ve vybraných případech (například při pouhém minimálním postižení sleziny) je stejně účinné i ozáření menšího rozsahu. Při Hodgkinově lymfomu ve stadiu III A2 se na výrazně zvětšené uzliny (o velikosti více než 7 až 10 centimetrů) všeobecně užívá kombinované chemoterapie s radioterapií nebo bez ní. Dosahuje se vyléčení až v 80 procentech případů. Při Hodgkinově lymfomu s postižením mimo mízní uzliny (tj. stadium IV A a B) se chemoterapeutickou kombinací (zejména se podávají léky mechloramin, vinkristin, prokarbazin a prednison) navodí a udrží kompletní utlumení choroby až u 80 procent pacientů, z nichž více než 50 procent zůstane bez známek onemocnění a snad vyléčeno kompletně po dobu 10 až 15 let. Užívají se i jiná chemoterapeutika.

Nemocní, u kterých se nepodaří dosáhnout kompletního utlumení choroby nebo u nichž vznikne opětovné vzplanutí choroby do 6 až 9 měsíců, mají špatnou prognózu. Protože druhotná léčba je účinná jen minimálně, provádí se u vybraných nemocných transplantace kostní dřeně, a to syngenní (tj. dárcem kostní dřeně je jednovaječné dvojče), alogenní (tj. dárce je jiný člověk kompatibilní s příjemcem v antigenním systému HLA) nebo autologní (při ní se k obnově krvetvorby použijí vlastní buňky kostní dřeně nemocného odebrané před zahájením léčby). I když je transplantace kostní dřeně velmi riziková, zůstává po ní až 40 procent pacientů bez klinických příznaků  Hodgkinova lymfomu více než 3 roky a může dojít i k úplnému vyléčení. Nejlepších výsledků při léčení této skupiny nemocných trpících Hodgkinovým lymfomem je dosahováno u těch, kteří jsou mladší než 55 let a jejichž choroba reaguje na druhotnou léčbu.

Přesto, že přípravě informací v našich článcích věnujeme maximální pozornost, všechny zde uvedené informace je nutno považovat za informativní. Při silných potížích, nápadných tělesných změnách nebo před užitím léků se bezpodmínečně ptejte svého lékaře nebo lékárníka. Především těhotné ženy a chronicky nemocní si musí před užitím každého léku vyžádat poučení o jeho vhodnosti a bezpečnosti.

1
1Karla11. 8. 2018 14:15:17
strasna nemoc :(

Komentujte, hodnoťte, ptejte se!
Přihlašte se pomocí

nebo zadejte své jméno
Dob@Imports Microsoft.IdentityModel.Claims
Odběr novinek

Poradny

Kalkulačky

Poslední události