Glomerulonefritida rychle progredující

Rychle progredující nefritický syndrom

Rychle progredující nefritický syndrom neboli rychle progredující glomerulonefritida  neboli glomerulonefritida s výskytem srpků je syndrom, který je patologickoanatomicky charakterizován fokální ( tj. místní ) a segmentační ( tj. úsekovou ) nekrózou ( tedy odumřením tkání ), proliferací epiteliálních buněk ( tj. zmnožením počtu výstelkových buněk, nález označujeme jako tzv. srpky ) ve většině glomerulů a klinicky je charakterizován fulminantním ( tj. velice rychle probíhajícím ) ledvinovým selháním s proteinurií ( tedy ztrátou bílkoviny močí ), hematurií ( tj. přítomností krve v moči ) a erytrocytárními válci ( tj. válci tvořenými červenými krvinkami ). Histologicky nacházíme dále kolaps glomerulů ( tj. ledvinových klubíček ) až jejich nekrózy ( tj. odumření ) s následnou jizevnatou přestavbou tkáně ledvin. Mezibuněčný otok v ledvinách je častý a velice nápadný nález, je difúzní a spojen s průnikem různých typů zánětlivých buněk do mezibuněčné tkáně. Později následuje difúzní vazivová přeměna mezibuněčné tkáně ledvin a počet zánětlivých buněk klesá. Změny se objevují i v tubulech ( tj. vývodných ledvinových kanálcích ) a zahrnují i výskyt erytrocytárních válců  nebo hyalinních válců ( tj. válců tvořených hyalinem – tj. sklovitou bezbarvou látkou, pravděpodobně bílkovinné povahy ). S progresí onemocnění se objevuje atrofie a ztenčení glomerulární bazální membrány ( tj. zmenšení a zeslabení normálně vyvinuté bazální membrány glomerulů ). Nejtypičtějším nálezem zjišťovaným při fluorescenčním mikroskopickém vyšetření jsou souvislá úložiště imunoglobulinů typu G ( tj. IgG – tedy protilátky typu G ) podél bazální glomerulární membrány. Tento nález však nemusí být vždy zjištěn a není zcela specifický.

Kapitoly

Příčiny / rizikové faktory

Výskyt rychle progredující glomerulonefritidy není naštěstí příliš častý. Patogeneze je v řadě bodů nejasná a bezprostřední vyvolávající příčiny mohou být různé. Rychle progredující glomerulonefritida se může objevit ve většině situací, kdy vzniká akutní nefritický syndrom ( podrobně viz příslušná kapitola ). Syndrom se může objevit jako součást víceorgánového postižení až ve 40 procentech případů. Zhruba 60 procent případů rychle progredující glomerulonefritidy je spojeno s primárním ledvinovým postižením. Asi v polovině případů je původ onemocnění neznámý, asi třetina případů je vyvolána protilátkami proti bazální glomerulární membráně a zbytek případů je pak způsoben postižením imunokomplexy ( tedy navázanými komplexy antigen – protilátka ). Nepřítomnost imunokomplexů nebo ukládání komplementu v glomerulární tkáni je známkou poměrně málo časté imunitní glomerulonefritidy se srpky. Antineutrofilní cytoplazmatické autoprotilátky ( tedy protilátky proti vlastním neutrofilům – tedy určitému typu bílých krvinek ) jsou sérologickým markerem pro vzácnou imunitní glomerulonefritidu spojenou buď se systémovou vaskulitidou ( tj. se zánětem krevních cév v organizmu pacienta ) nebo imunitní glomerulonefritidu  bez mimoledvinových klinických příznaků. Antineutrofilní cytoplazmatické autoprotilátky jsou zjišťovány až u 80 procent případů rychle progredujícího nefritického syndromu při systémových vaskulitidách tj. zánětech krevních cév ), především pak u onemocnění tzv. Wegenerovou granulomatózou  a u onemocnění tzv. polyarteriitis nodosa. Celkově stanovené antineutrofilní cytoplazmatické protilátky zahrnují formu jednak cytoplazmatickou ( tj. obsaženou v buněčné cytoplazmě ) a jednak perinukleární ( tj. obsaženou v buňce těsně u buněčného jádra ). Cytoplazmatické antineutrofilní protilátky se vyskytují především u tzv. Wegenerovy granulomatózy ( s granulomatózním postižením dýchacích cest ), zatímco perinukleární antineutrofilní protilátky jsou časté při imunitní glomerulonefritidě s výskytem srpků bez primárních mimoledvinových projevů. Primární vyvolávající příčiny vedoucí k tvorbě autoprotilátek proti glomerulární bazální membráně jsou dosud nejasné. Protilátky proti glomerulární bazální membráně jsou přítomny v krvi pacienta a jejich ukládání na glomerulární bazální membráně může být demonstrováno imunofluorescenční technikou. Mohou se objevit bez zjevné příčiny, nebo také působením některých chemikálií ( zejména takto působí hydrouhlíkové sloučeniny, dále působením některých podávaných léků a stejně mohou působit i některé virové infekce. U celé řady nemocných  ( v 60 až 90 procentech případů ) s protilátkovou glomerulonefritidou ( tj. v séru pacienta nacházíme protilátky proti bazální membráně glomerulů ) vznikající autoprotilátky zkříženě reagují s plicní alveolární bazální membránou ( tj. s bazální membránou plicních sklípků ) a vyvolávají plicní a ledvinové postižení nazývané Goodpastureův syndrom.

Chorobopis

Klinické projevy mohou být podobné jako u jiné akutní neprogresivní glomerulopatie ( tj. onemocnění ledvinných glomerulů ), ale často je průběh mnohem záludnější. Slabost, únava a teplota jsou nejvýznamnější pozorované klinické příznaky. Také nevolnost, nechutenství, zvracení, artralgie ( tedy bolesti kloubů ) a břišní bolesti se vyskytují velmi často. Přibližně 50 procent nemocných s rychle progredujícím nefritickým syndromem má otoky a udává prodělané akutní virové onemocnění v průběhu zhruba 4 týdnů před klinickými projevy ledvinového selhání, které může mít až charakter oligoanurické formy ( tj. snížené vylučování moči až úplná zástava vylučování moči ). Někteří pacienti mají v předchorobí ( tedy udávají, že prodělali či stále ještě trpí těmito obtížemi ) proteinurii ( tedy ztrátou bílkoviny močí ), hematurii     ( tedy příměsí krve v moči ) nebo hypertenzí ( tedy vysokým krevním tlakem ). Hypertenze není ve všech případech vždy přítomna a jen velmi vzácně je těžká.  Velmi ojediněle je glomerulonefritida spojena s plicními projevy, pak mluvíme o tzv. pulmo – renálním syndromu ( tj. syndromu s postižením zároveň plic a ledvin ).

Následky

Ačkoliv onemocnění může někdy probíhat i několik měsíců, většina nemocných se brzy dostává do konečného stadia ledvinového selhání s ireversibilní anurií ( tj. s nezvratnou zástavou vylučování moče ), a bez dialyzační léčby ( tj. bez filtrace krve pomocí umělé ledviny ) by nemocní zemřeli do několika týdnů. Prognóza závisí na vyvolávajících faktorech. Jestliže je totiž rychle progredující glomerulonefritida vyvolána postinfekční glomerulonefritidou, nebo také onemocněním zvaným systémový lupus erytematodes, nebo Wegenerovou granulomatózou či polyarteriitis nodosa, ledvinové funkce se mohou intenzivní léčbou výrazně zlepšit. Při idiopatické rychle progredující glomerulonefritidě ( tj. glomerulonefritidě způsobené neznámou příčinou ) je velmi vzácně možná i spontánní remise ( tj. samovolný ústup onemocnění). Pacienti, u kterých došlo k obnovení ledvinových funkcí, mají patrné histologické změny především v glomerulech ( tj. v ledvinných klubíčkách ). Tyto změny jsou charakterizovány především hypercelularitou ( tedy zmnožením počtu buněk ) s malou či žádnou sklerotizací ( tj. zmnožením vaziva ) v glomerulech a v tubulárních buňkách   ( tj. v buňkách vývodných ledvinových kanálků ). Navíc nacházíme i minimální fibrózu intersticia ( tj. minimální vazivovou přeměnu mezibuněčné tkáně ). Řada neléčených pacientů dospívá do konečného stadia zhoršování onemocnění (  do tzv. konečného stadia ledvinového onemocnění ) většinou  během 1 až 2 roků. Špatnou prognózu mají obvykle nemocní starší než 60 let s oligoanurickou formou selhání ( tj. s ledvinovým selháním se sníženým vylučováním moči až s úplnou zástavou tvorby moči ), nebo s nálezem tzv. srpků ( tj. s vytvořenými typickými srpkovitými buněčnými útvary ), a to ve více než 75 procentech ledvinných glomerulů.

Rozpoznání / vyšetření

Hyperazotémie ( tj. zvýšená hladina dusíku v krvi pacienta ) různého stupně  je typická. Dále pak bývá hematurie ( tj. přítomnost krve v moči ), často makroskopická ( tedy pouhým okem viditelná příměs krve v moči ). Erytrocytární válce ( tj. válce vytvořené červenými krvinkami ) jsou v moči pacienta přítomny pravidelně. Častý je i nález erytrocytů ( tedy červených krvinek ), leukocytů ( tj. bílých krvinek ) a granulačních válců. Konstantním nálezem je i anémie ( tj. chudokrevnost – tedy nedostatek červených krvinek ), někdy velmi výrazného stupně, s leukocytózou ( tj. se zmnožením počtu bílých krvinek ). Sérologické vyšetření mohou pomoci odlišit protilátkovou glomerulonefritidu od těžké imunokomplexové nefritidy ( tj. zánětu ledvin způsobené komplexy antigen – protilátka ), která je charakterizována i zvýšeným titrem ASLO ( tj. antistreptokokové protilátky – přesněji protilátky antistreptolysinu O ), cirkulujícími imunokomplexy nebo tzv. kryoglobulinémií ( tj. přítomností specifických protilátek v séru pacienta, které se v chladu shlukují ). Hyperkomplementémie ( tedy v séru pacienta zjištěná vysoká hladina komplementu – tj. látky bílkovinné povahy, která je významnou součástí systému látkové obranyschopnosti organizmu ) je neobvyklá při glomerulonefritidě způsobené protilátkami proti bazální membráně glomerulů ( tj. ledvinových klubíček ), ale naopak je poměrně častá při imunokomplexovém onemocnění ( tedy při onemocnění způsobeném komplexy antigen – protilátka ). Sérologická pozitivita protilátek proti bazální membráně glomerulů, které cirkulují v krevním oběhu pacienta, výrazně pomáhá při stanovování diagnózy. Tato pozitivita může přetrvávat v průměru 3 až 6 měsíců. U dvou forem systémových vaskulitid ( tj. zánětu cév v celém organizmu – tj. u tzv. Wegenerovy granulomatózy a mikroskopické polyarteritidy ) je objevení se antineutrofilní cytoplazmatické protilátky velmi cenné pro stanovení diagnózy a jako marker aktivity onemocnění. V první fázi mohou být ledviny při ultrazvukovém nebo rentgenovém vyšetření ( bez podání kontrastní látky ) zvětšené, a poté následuje rychlé zmenšování ledvin. Klinické a laboratorní nálezy obvykle naznačují diagnózu rychle progredující glomerulonefritidy. Ledvinová biopsie ( tedy odběr vzorku tkáně ledvin k histologickému vyšetření ) výrazně pomáhá v diferenciální diagnostice a v rozlišení ostatních potenciálně reversibilních ( tj. eventuálně vyhojitelných ) poškození, které se mohou projevovat podobně jako rychle progredující glomerulonefritida.

Léčba

Časná ledvinová biopsie při důvodném podezření na rychle progredující glomerulonefritidu je základním postupem ke stanovení přesné diagnózy, dále prognózy onemocnění  a také léčebného postupu. Současně je nutné provést sérologické testy a vyšetření zaměřené na průkaz infekce. Při nálezu typických srpků v bioptickém vzorku ( tj. ve vzorku odebrané ledvinové tkáně nacházíme vytvořené typické srpkovité buněčné útvary ), zároveň bez pokročilé sklerotizace glomerulů ( tj. vazivové přeměny ledvinových klubíček ), dále bez tubulointersticiálního postižení ( tj. bez postižení vývodných kanálků a vmezeřené tkáně ), a také bez víceorgánového postižení nebo infekce je naprosto indikováno zahájení intenzivní léčby. Léčba by měla být zahájena bezprostředně, protože jen tak je její účinnost největší. K léčbě idiopatické ( tj. neznámého původu ) a imunokomplexové ( tj. příčinou jsou vytvořené komplexy antigen – protilátka ) rychle progredující glomerulonefritidy užíváme  velké dávky nitrožilně podávaných kortikoidů, a to v dávce 30 miligramů na 1 kilogram hmotnosti pacienta ( maximálně však podáváme 3 gramy ) nitrožilně po dobu 20 minut. Tuto dávku pak podáváme první, třetí a pátý den. Od osmého dne léčby zahajujeme podávání léků ústy v dávce 2 miligramy na l kilogram hmotnosti pacienta každý druhý den. Tuto dávku postupně snižujeme a nakonec vysazujeme během 3 až 6 měsíců. K léčbě vaskulitid se užívají kortikoidy spolu s lékem cyklofosfamidem, při tomto způsobu léčby přežívá až 65 procent pacientů více než 2 roky. K léčbě glomerulonefritidy s protilátkami proti bazální membráně glomerulů a také fulminantní ( tj. velice prudce probíhající ) imunokomplexové rychle progredující glomerulonefritidy se používá kombinace plazmaferézy ( tedy pročištění krve náhradou postižené plazmy za novou od zdravého dárce ) a podávání udržovacích dávek léku prednizonu ( v dávce 1 miligram na 1 kilogram hmotnosti pacienta na 24 hodin ) a léků cyklofosfamidu nebo azathioprinu ( v dávce 2 miligramy na 1 kilogram hmotnosti pacienta na 24 hodin ). Jestliže onemocnění progreduje do konečného stadia, je nutné zahájit pravidelné dialyzační léčení ( tj. filtraci krve pomocí umělé ledviny ) a zároveň léčbu primárního ledvinového procesu ukončit. Alternativním postupem je ledvinová transplantace, ovšem s rizikem opětovného vzplanutí základního onemocnění v  transplantované ledvině.

Přesto, že přípravě informací v našich článcích věnujeme maximální pozornost, všechny zde uvedené informace je nutno považovat za informativní. Při silných potížích, nápadných tělesných změnách nebo před užitím léků se bezpodmínečně ptejte svého lékaře nebo lékárníka. Především těhotné ženy a chronicky nemocní si musí před užitím každého léku vyžádat poučení o jeho vhodnosti a bezpečnosti.


Komentujte, hodnoťte, ptejte se!
Přihlašte se pomocí

nebo zadejte své jméno
Dob@Imports Microsoft.IdentityModel.Claims
Odběr novinek

Poradny

Kalkulačky

Poslední události