Fasciitida nekrotizující

Vedle označení nekrotizující fasciitida se pro toto onemocnění používá také název nekrotizující podkožní infekce nebo také synergická nekrotizující celulitida. Jedná se o onemocnění, která lze charakterizovat jako těžkou infekci vedoucí k nekróze ( tedy k odumření tkáně nebo orgánu v živém organizmu ) napadených podkožních tkání, v naprosté většině případů také i k nekróze fascie ( fascie neboli povázka, je vazivový obal svalu či skupiny svalů, fascie v lidském organizmu mají funkci mechanickou a ochrannou ). Onemocnění nekrotizující fasciitidou jsou obvykle vyvolávaná směsí aerobních i anaerobních mikroorganizmů ( tedy směsí různých bakterií, které žijí buďto za přístupu kyslíku nebo i bez přísunu kyslíku ). Jako tzv. Fournierova nemoc se označuje postižení jedince mužského pohlaví nekrotizující fasciitidou, a sice v takovém případě, jestliže je onemocněním zasažena oblast genitálu. Fourniérova gangréna je vzácná, ale velmi závažná polymikrobiální infekce mužského genitálu ( tj. krajiny zevních pohlavních orgánů ), vedoucí k fasciitidě a gangréně ( tedy k odumírání a rozpadu  tělesné tkáně ),a to všech měkkých tkání této oblasti.

Kapitoly

Příčiny / rizikové faktory

Třebaže bakterie Streptococcus pyogenes ( jedná se o mikroorganizmus ze skupiny streptokoků skupiny A ) může být sama  příčinou těžké nekrotizující celulitidy nebo fasciitidy, jsou tato infekční onemocnění v naprosté většině případů vyvolávána působením směsi aerobních a anaerobních bakterií. Nejčastěji jsou mezi původci nekrotizujících podkožních infekcí na základě výsledků mikrobiologického vyšetření odebraných vzorků postižených tkání izolovány bakterie ze skupiny aerobních streptokoků, a sice z jiných skupin než ze skupiny A, dále bakterie ze skupiny aerobních gram – negativních tyček, anaerobních gram – pozitivních koků a některé druhy bakterií ze skupiny Bacteroides ( vysvětlení pojmů : aerobní – žijí jen v prostředí za přístupu kyslíku, anaerobní – žijí pouze v prostředí bez přístupu kyslíku, gram -        -  pozitivní – jedná se o  běžně používané rozlišování bakterií při mikrobiologickém vyšetřování podle Gramova barvení, což je jedno ze základních barvení používaných v mikrobiologii ). Tyto infekční onemocnění vyvolávající mikroorganizmy se dostávají do podkožní tkáně pacienta při poranění nebo šířením infekce z okolí. V celé řadě případů může být vstupním místem infekce i oblast těla postižená menším poraněním teplem, chemikáliemi nebo mechanicky, a to včetně místa po provedeném chirurgickém zásahu. Nejběžnějším místem postižení jsou končetiny, což souvisí s infikovanými kožními ulceracemi ( tedy s infikovanými kožními vředy ) nebo s infekčními komplikacemi předchozího poranění. Postižení perinea ( perineum je latinské pojmenování oblasti tzv. hráze, hráz je v anatomii člověka definována jako silná svalnatá oblast mezi konečníkem a pohlavním orgánem - u žen pochvou, u mužů šourkem ), což je druhé nejběžnější místo postižení nekrotizující podkožní infekcí na lidském těle, se obvykle vyvine jako komplikace předcházejícího chirurgického výkonu, nebo jako následek po proběhlém postižení perirektálním abscesem ( jedná se o nahromadění hnisu ve tkáních v okolí konečníku, řiti a řitního kanálu, které je obvykle způsobené bakteriální infekcí ), nebo po proběhlé infekci periuretrálních žláz    ( periuretrální žlázy neboli tzv. Skeneho žlázy, latinsky glandulae vestibulares minores, jsou součást zevních ženských pohlavních orgánů, jsou umístěny v horní stěně vaginy – - tedy pochvy - poblíž spodního konce močové trubice, přitom tyto žlázy ústí buď do močové trubice, nebo do vulvy - což je název pro vnější ženské pohlavní orgány, kde vyúsťují poblíž otvoru močové trubice ) a nebo po retroperitoneální infekci (  jako retroperitoneum se označuje štěrbinovitý prostor za peritoneální, tj. břišní dutinou, a sice v prostoru mezi zadní břišní stěnou a parietálním peritoneem, tj. nástěnnou pobřišnicí, tento prostor obsahuje některé orgány, cévy a nervy ), k níž může dojít při perforaci, tj. při prasknutí, břišních orgánů.
Hlavními patologickými nálezy jsou otok a nekróza podkožních tkání, včetně přilehlé fascie, s širokým podminováním okolní tkáně, uzávěrem drobných podkožních žil, což vede k gangréně kůže. Chybí postižení svalů nebo je pouze minimální. Mikroskopické abnormality zahrnují masivní infiltraci leukocytů ( tedy masivní nahromadění bílých krvinek v postižených tkáních ), tvorbu mikroabscesů ( tedy tvorbu opouzdřených drobných ložisek nahromaděného hnisu ve tkáních ) a nekrózy podkožních tkání a přilehlé fascie. Přitom podkožní tepénky a žíly jsou velmi často zcela uzavřeny. Kombinace ischémie ( tedy porušeného zásobení postižených tkání krví, a tím tedy také kyslíkem ), edému ( tedy otoku ) a zánětu v podkožní tkáni snižuje hladinu kyslíku a usnadňuje růst obligatorně anaerobních bakterií ( tedy bakterií, které mohou růst pouze v prostředí bez přístupu kyslíku ), jako jsou mikroorganizmy ze skupiny Bacteroides, a podporuje růst i fakultativně anaerobních bakterií ( tedy bakterií, které za určitých podmínek mohou přežívat v prostředí bez přístupu kyslíku ), jako jsou například mikroorganizmy ze skupiny Escherichia coli. Při anaerobním metabolizmu ( tedy při látkové výměně probíhající v těle bez přístupu kyslíku ) je v lidském organizmu často produkován vodík a dusík, tj. relativně nerozpustné plyny, které se mohou hromadit v podkožní tkáni. Výsledkem je krepitace ( tedy třáskání postižené tkáně při pohmatu ) nebo rentgenologickým vyšetřením ověřitelná přítomnost plynu v postižené tkáni. Pacienti trpící onemocněním diabetes mellitus ( tedy cukrovkou ) mají predispozici k těmto infekcím ( tj. snadněji u těchto pacientů propukne infekční onemocnění ). Možné vysvětlení zahrnuje ( 1 ) angiopatii malých cév ( tj. jejich poškození změnami způsobenými cukrovkou ), a z toho plynoucí tkáňovou hypoxii ( tj. nedostatek kyslíku ve tkáních ), a tedy usnadnění anaerobního bakteriálního metabolizmu; ( 2 ) poškozenou funkci leukocytů ( tj. bílých krvinek ); ( 3 ) zvýšení koncentrace glukózy ve tkáních, podporující růst bakterií.

Chorobopis

Charakteristickým manifestním klinickým příznakem postižení pacienta onemocněním nekrotizující podkožní infekcí je v naprosté většině případů silně bolestivé postižené místo, kůže je na tomto místě zarudlá, horká a je přítomen otok. Při další progresi onemocnění může dojít až k likvidnímu zbarvení kůže ( to znamená do fialova zbarvená, nafialovělá kůže v místě postižení ), tvorbě bul ( tj. puchýřů ),  krepitaci ( tedy třáskání při pohmatovém vyšetření postižené tkáně ) a kožní gangréně ( tedy k odumírání a rozpadu  kůže a podkožní tkáně). Při celkové toxické reakci jsou vždy přítomné další klinické příznaky, a sice horečka, tachykardie ( tedy rychlá srdeční    akce ) a alterace psychického stavu - tedy změny psychického stavu postiženého jedince v rozmezí od otupělosti až po zmatenost. Velmi častá bývá dále hypotenze ( tedy nízký krevní tlak ) v důsledku snížení náplně cévního řečiště.

Rozpoznání / vyšetření

Stanovení správné diagnózy onemocnění pacienta nekrotizující podkožní infekcí je založeno na pečlivém vyšetření pacienta lékařem, při kterém pátráme po přítomnosti charakteristických manifestních klinických příznaků jako jsou zarudlá, horká, citlivá a nápadně oteklá kůže. Přítomnost těchto klinických příznaků musí vést vyšetřujícího lékaře k vyslovení podezření na nekrotizující fasciitidu. Ke stanovení diagnózy mohou přispět i některá laboratorní vyšetření. Z laboratorních nálezů bývá obvyklá leukocytóza s posunem doleva ( tedy zvýšený počet bílých krvinek s výrazným zvýšením počtu jejich méně vyzrálých forem ). U pacientů trpících cukrovkou bývá typickým nálezem zvýšená hladina glykémie ( tedy hladina cukru v krvi ) a může být rovněž přítomna ketoacidóza ( ketoacidóza je typem metabolické acidózy, která je způsobena vysokými koncentracemi ketolátek, které se tvoří štěpením mastných kyselin a deaminací aminokyselin v organizmu ). Snížení cirkulujícího krevního objemu může vést u pacienta ke zvýšení hladiny urey a kreatininu v krevním séru a rovněž ke zvýšení hladiny zbytkového dusíku. Rentgenovým vyšetřením se často může prokázat přítomnost plynu v měkkých tkáních. Velmi důležité pro další léčebný postup je rozlišení mezi postižením pacienta onemocněním nekrotizující podkožní infekcí a klostridiovou plynatou gangrénou, při které se vyskytuje myositida ( což je svalové onemocnění se známkami zánětu )  a myonekróza ( tedy odumření svalu ). Rychlá progrese nálezu s případnou tvorbou bul ( tj. puchýřů ), ekchymóz ( to je označení pro rozvoj plochých malých krvavých skvrn v kůži ), kožní gangrény ( odumření kůže ) a fluktuace ( tak se označuje pohmatový vjem přítomnosti nahromadění volné tekutiny ve tkáni ), krepitus ( tj. třáskání postižené tkáně ) nebo rentgenologickým vyšetřením prokázaná přítomnost plynu v postižených měkkých tkáních jsou klinické známky, které jsou jednoznačnou indikací k neodkladnému chirurgickému řešení. Z dalších vyšetření mohou být pozitivní hemokultury ( tedy mikrobiologickým vyšetřením odebraného vzorku krve od pacienta je zjištěna přítomnost bakterií v krevním oběhu nemocného ). Pro mikroskopický průkaz a anaerobní kultivaci ( tedy pro vypěstování eventuálně přítomných bakterií v odebraném vzorku na kultivační tkáni ) je nejlepším materiálem hnis odebraný do sterilní injekční stříkačky nasátím při perkutánním odběru ( tedy při odběru vzorku hnisu vpichem přes neporušenou kůži ) nebo přímo z otevřené rány v průběhu chirurgického zákroku.

Léčba

Základem léčení pacienta s onemocněním nekrotizující podkožní infekcí je široká incize ( tj. chirurgické naříznutí ložiska postižené tkáně ) a excize nekrotických tkání     ( tedy chirurgické úplné vyříznutí odumřelých částí postižených tkání ). Postižená oblast bývá velmi často rozsahem větší než by odpovídalo viditelným kožním změnám. V takovém případě potom musí být incize ( tj. naříznutí tkáně ) rozšířena instrumentálně ( tedy za použití nějakého nástroje ) nebo manuálně ( tedy rozšíření nářezu tkáně prsty ), tak aby nedocházelo k další separaci ( tedy k oddělení ) kůže a podkožní tkáně od fascie. Nejčastější chybou při léčení nemocného s nekrotizující podkožní infekcí bývá provedení nedostatečného chirurgického zákroku. Jestliže taková situace nastane, je potom nezbytná reoperace v odstupu po jednom až dvou dnech, která následně konečně zabezpečí odpovídající incizi a odstranění nekrotických tkání. V některých pokročilých případech onemocnění nekrotizující podkožní infekcí však může být nevyhnutelné i provedení amputace končetiny ( tedy odstranění části nebo i celé postižené končetiny ). Samozřejmou a neoddělitelnou součástí léčení pacienta trpícího nekrotizující podkožní infekcí je celkové nasazení antibiotik. Pro volbu konkrétního typu antibiotika je určující mikroskopické vyšetření odebraného vzorku hnisu z  postižené tkáně. Vzhledem k tomu, že v naprosté většině případů onemocnění nekrotizující podkožní infekcí je přítomna jako původce onemocnění kombinace aerobních i anaerobních bakterií, podává se antibiotikum gentamycin společně s klindamycinem nebo samotné antibiotikum cefoxitin nebo cefotetan, a to až do té doby, než jsou k dispozici výsledky mikrobiologického vyšetření odebraného vzorku hnisu ( zejména je důležitý výsledek kultivace eventuálně přítomných bakterií ). Pro uhrazení případných ztrát tkáňových tekutin je třeba v některých případech postižení onemocněním nekrotizující podkožní infekcí pacientovi dodat velká množství infuzních roztoků nitrožilně. Z  hlediska prognózy pacienta je zde nezbytné zmínit, že úmrtnost jedinců postižených onemocněním nekrotizující podkožní infekcí se pohybuje kolem až 30 procent. Je třeba vědět, že špatnou prognózu zvyšuje vysoký věk nemocného, dále současná přítomnost jiného onemocnění, a také opožděné stanovení správné diagnózy a opožděné zahájení adekvátní léčby, a konečně poměrně často i provedení nedostatečného chirurgického zákroku.

Přesto, že přípravě informací v našich článcích věnujeme maximální pozornost, všechny zde uvedené informace je nutno považovat za informativní. Při silných potížích, nápadných tělesných změnách nebo před užitím léků se bezpodmínečně ptejte svého lékaře nebo lékárníka. Především těhotné ženy a chronicky nemocní si musí před užitím každého léku vyžádat poučení o jeho vhodnosti a bezpečnosti.


Komentujte, hodnoťte, ptejte se!
Přihlašte se pomocí

nebo zadejte své jméno
Dob@Imports Microsoft.IdentityModel.Claims
Odběr novinek

Poradny

Kalkulačky

Poslední události