Familiární hypercholesterolémie

Pro onemocnění familiární hypercholesterolémií se také používají následující označení: hyperlipoproteinémie typu II ( HLP ) nebo hyperbetalipoproteinémie či familiární hypercholesterolemická xantomatóza. Jedná se o dědičnou poruchu metabolizmu lipidů ( tedy o poruchu látkové výměny tuků ) v organizmu, která je charakterizována zvýšením hladiny celkového cholesterolu v krevním séru pacienta při současném výskytu tzv. xantelazmat ( tj. žlutých ohraničených tukových ložisek na kůži ). Také se u postižených jedinců objevuje předčasná ateroskleróza a pacienti s onemocněním familiární hypercholesterolémií umírají  v  mladším věku zpravidla na infarkt myokardu. Tzv. familiární kombinovaná hypercholesterolémie je méně častou genetickou příčinou hypercholesterolémie a v některých případech bývá zaměňována za onemocnění familiární hypercholesterolémií. Tzv. polygenní hypercholesterolémie je pravděpodobně heterogenní skupinou onemocnění zahrnující množství pacientů s geneticky podmíněným zvýšením LDL cholesterolu ( vysvětlení viz níže ). 

Kapitoly

Příčiny / rizikové faktory

Onemocnění familiární hypercholesterolémií je podmíněno dědičně dominantním genem s velkou penetrací ( tedy s velkou pravděpodobností uplatnění     vlohy ). Přitom homozygoti ( což jsou jedinci, jejichž obě alely na sledovaném fokusu pro příslušný gen jsou stejné ) jsou postiženi mnohem závažněji než heterozygoti ( tedy jedinci, jejichž obě alely na sledovaném fokusu pro příslušný gen jsou různé). Podle posledních vědeckých studií se jeví, že vzplanutí onemocnění familiární hypercholesterolémií je zprostředkováno defektními receptory pro LDL ( tedy pro tzv. low density lipoproteiny, tedy pro lipoproteiny s nízkou denzitou, v krvi se cholesterol vyskytuje ve dvou formách, a to jako LDL – low density lipoprotein cholesterol a HDL - hight density lipoprotein cholesterol ). Tyto defektní receptory pro LDL jsou příčinou zpomalené clearance LDL ( tj. zpomaleného očišťování krve od LDL ), což následně vede k jejich zvýšené koncentraci v krevní plazmě pacientů, a to je následně příčinou ukládání LDL u nemocných nad klouby v místě tlaku a ve stěnách cév. Onemocnění familiární kombinovanou hypercholesterolémií je také dědičné a je přenášeno dominantním způsobem dědičnosti, ale choroba se biochemicky zpravidla manifestuje až ve věku dospívání. Podle dosavadních výzkumů se zdá, že příčinou familiární kombinované hypercholesterolémie je nadprodukce apolipoproteinu B v játrech pacienta. Protože látka apolipoprotein B je hlavním proteinem lipoproteinů VLDL a LDL, může toto onemocnění zvyšovat hladinu VLDL, LDL nebo obou, a to v závislosti na změnách jejich clearance. V řadě případů nacházíme v krevním séru u různých členů postižené rodiny zvýšené hladiny různých forem lipoproteinů. U některých pacientů s onemocněním tzv. polygenní hypercholesterolémií zjišťujeme v jejich krevním séru nenormální formu lipoproteinů s nízkou denzitou ( tj. LDL ), které se hůře navazují na receptory. Avšak většina pacientů s tímto onemocněním má zvýšenou hladinu LDL z jiných příčin.

Chorobopis

Pacienti postižení onemocněním familiární hypercholesterolémií mohou být asymptomatičtí ( tj. bez jakýchkoliv manifestních klinických projevů ) nebo mohou trpět kterýmkoliv z následujících klinických projevů – výskytem xantelazmat ( vysvětlení viz výše ), dále šlachových a tuberózních xantomů ( což jsou nažloutlé ohraničené útvary na kůži, ve kterých se hromadí tukové látky, depozita cholesterolu ), projevením předčasné aterosklerózy či dokonce úmrtím pacienta v mladším věku na infarkt myokardu. Xantomy se ve většině případů vytváří nad Achillovou šlachou, dále na patelárními šlachami ( tj. nad šlachami v okolí kolenní čéšky ) a nad šlachami extenzorů prstů ( tj. nad šlachami svalů – natahovačů prstů ruky nebo nohy ). V rodinné anamnéze se může vyskytovat případ úmrtí člena rodiny na kardiovaskulární onemocnění v mladém věku ( tj. před 55. rokem věku ). U pacientů s onemocněním tzv. familiární kombinovanou hypercholesterolémií se xantomatóza vyskytuje jenom vzácně, ale časná kardiovaskulární postižení jsou výrazná. 

Rozpoznání / vyšetření

Stanovení přesné diagnózy onemocnění spočívá na pečlivém fyzikálním vyšetření pacienta, při kterém se mohou objevit charakteristické klinické příznaky. Ke stanovení diagnózy také pomohou provedená laboratorní vyšetření, při nichž nacházíme celkový plazmatický cholesterol zvýšený. Tak u nemocných heterozygotů ( vysvětlení viz     výše ) nacházíme hladinu cholesterolu 2 až 3 krát vyšší než jsou normální hodnoty u zdravých lidí, zvýšená je hladina cholesterolu je zapříčiněna především zvýšením koncentrace LDL cholesterolu ( vysvětlení viz výše ). Krevní plazma pacienta je ve většině případů čirá, protože LDL cholesterol neodráží světlo, a to bez ohledu na koncentraci, a hladina triacylglycerolů je obvykle normální nebo je jenom mírně zvýšená. U velmi vzácně se vyskytujících homozygotních nemocných s familiární hypercholesterolémií ( vysvětlení viz výše ) pak dosahuje zvýšená hladina cholesterolu v krevním séru od 500 až do 1200 miligramů v jednom decilitru krevního séra a je zpravidla spojena s výskytem xantómů, a to již před 10. rokem věku dítěte. Normální poměr volného cholesterolu a esterů cholesterolu a hladina fosfolipidů odlišuje onemocnění familiární hypercholesterolémií od získané hypercholesterolémie při obstrukční chorobě jater ( tj. při blokádě odtoku žluče z jater ). Četnost výskytu xantómů a dalších manifestních klinických známek onemocnění se zvyšuje s věkem pacienta. V některých případech onemocnění, zejména u žen trpících familiární hypercholesterolémií, se mohou objevovat opakované záněty Achillovy šlachy. Ateroskleróza, která postihuje především věnčité tepny, je významně urychlena, a to zejména u pacientů – mužů. U nemocných mužů nacházíme ve věkovém kategorii do 40 let u jednoho ze šesti koronární příhodu a ve věkové kategorii do 60 let již ve dvou případech ze tří. U homozygotních pacientů trpících familiární hypercholesterolémií se výše uvedené komplikace objevují již před 20. rokem věku.

Léčba

Léčení pacientů s onemocněním familiární hypercholesterolémií je zaměřena také k odstranění xantomů, které se po snížení hladiny cholesterolu v krevním séru pacienta mohou zmenšit nebo dokonce i zcela vymizet. Ovšem hlavním cílem léčby tohoto onemocnění je ale oddálení vývoje aterosklerózy u nemocných, pokus o zabránění výskytu kardiovaskulárních komplikací a především zabránění hrozícímu infarktu myokardu. Ve většině případů mírné a středně těžké hypercholesterolémie je často úspěšný dietní režim jako počáteční první stupeň léčby. Dieta by se měla dodržovat alespoň v průběhu období 6 měsíců před zahájením farmakologické léčby ( tj. před nasazením léků ). Ovšem v případech závažné hypercholesterolémie ( tedy při laboratorních hodnotách, kdy hladina celkového cholesterolu u nemocného je vyšší než 240 miligramů v jednom decilitru krevního séra, a hladina LDL cholesterolu je vyšší než 160 miligramů v jednom decilitru krevního séra ) nebo při familiární ( tedy při dědičné ) zátěži je nezbytné farmakologickou léčbu zahájit dříve. Základním předpokladem v současnosti uznávaných diet je, že příjmem nasycených mastných kyselin a cholesterolu se potlačí aktivita jaterních LDL receptorů. Takovým způsobem se pak zpomalí clearance LDL ( vysvětlení viz výše ) z plazmy, což vede následně k jeho nahromadění. Saturované tuky v přijímané potravě mohou být redukovány čtyřmi způsoby: ( 1 ) Záměnou nasycených tuků za mononenasycené, což následně sníží hladinu LDL cholesterolu, ale neovlivní hladinu HDL cholesterolu. ( 2 ) Záměnou
nasycených tuků za polynenasycené, což následně sníží hladinu LDL cholesterolu, ale bohužel může také snížit i hladinu HDL cholesterolu, jestliže jsou polynenasycené tuky konzumovány ve velkém množství. ( 3 ) Záměnou tuků v potravě za sacharidy, což může následně zvýšit koncentraci triacylglycerolů a ve většině případů zpravidla také snížit hladinu HDL cholesterolu. ( 4 ) Doporučenou redukcí tělesné váhy u obézních pacientů. Nadváha a příjem nadbytečných  kalorií v potravě snižují hladinu HDL cholesterolu a mohou také zvyšovat hladinu LDL cholesterolu, a sice zvýšením sekrece VLDL ( tedy prekurzorů LDL ). Při výběru diety je nezbytné respektovat individuální potřeby pacienta. Nejúčinnější dietou, která snižuje hladinu celkového cholesterolu a LDL cholesterolu, je strava s přísným omezením pokrmů s vysokým obsahem cholesterolu a nasycených mastných kyselin. Při prvním stupni diety je celkové množství tuku pro dospělého pacienta omezeno na méně než 30 procent kalorického příjmu za 24 hodin. Cholesterol je redukován v potravě na 300 miligramů denně a saturované tuky na 10 procent kalorického příjmu. Maso ( tedy  především tučné a vnitřnosti ), vaječné žloutky, plnotučné mléko, máslo, šlehačka, sýry, sádlo a ostatní nasycené pokrmové tuky jsou vyloučeny z potravy a nahrazeny potravinami s nízkým obsahem nasycených tuků a cholesterolu ( jako jsou například ryby, zelenina, kuře ), a jestliže je to nutné, jsou hrazeny mono- nebo polynenasycenými oleji, margariny a majonézou. Většina rostlinných olejů ( jako jsou slunečnicový nebo kukuřičný ) má nízký obsah nasycených tuků a jsou relativně bohaté na polynenasycené mastné kyseliny. Některé ale mají relativně velký obsah nasycených tuků ( jako například kokosový nebo palmový olej ). Přísnější dieta je pak indikována u všech pacientů, jestliže u nich v krevním séru přetrvává vysoká hladina cholesterolu i při dodržování výše uvedeného prvního stupně diety. Dieta druhého stupně zahrnuje snížený denní příjem cholesterolu na 200 miligramů a nasycených tuků na 7 procent kalorického denního příjmu. K zajištění spolupráce pacienta je v řadě případů potřebná konzultace této diety se specializovanou dietní sestrou. Farmakologická léčba spočívá v podávání léků, které ovlivňují zvýšenou koncentraci tuků, a sice několika známými mechanizmy:
( 1 ) Pryskyřice vázající žlučové kyseliny ( jako jsou léky cholestyramin a colestipol ) a inhibitor 3 – hydroxy-3-methylglutaryl koenzymu A ( označuje se jako HMG-CoA ) reduktázy ( jako jsou léky lovastatin, pravastatin, simvastatin a fluvastatin ) stimulují clearance LDL cholesterolu prostřednictvím receptorů. ( 2 ) Kyselina nikotinová ( tj. niacin ) snižuje rychlost syntézy VLDL ( tedy prekurzorů LDL ). ( 3 ) Fibráty ( jako jsou preparáty gemfibrozil a klofibrát používaný v USA a fenofibrát a bezafibrát používaný v Evropě ) ovlivňují metabolizmus VLDL . ( 4 ) Preparáty, jako jsou probucol nebo bis – fenol, stimulují clearance LDL cholesterolu nereceptorovými mechanizmy. V dosud publikovaných studiích je prokazováno, že pryskyřice, niacin a gemfibrozil snižují výskyt kardiovaskulárních komplikací u nemocných trpících familiární hypercholesterolémií, a preparát niacin zase snižuje mezi nemocnými celkovou mortalitu ( tedy úmrtnost, což je informace udávající poměr počtu zemřelých na dané onemocnění k celkovému počtu obyvatel v daném správním celku ). Preparáty  cholestyramin a colestipol účinně snižují hladinu cholesterolu v krevním séru pacientů obzvláště, jestliže jsou podávány v kombinaci s dodržováním dietního režimu. Ve většině případů se podávají tyto léky v dávce 12 až 32 gramů ústy, a sice rozděleně ve 2 až 4 dávkách. Při tímto způsobem vedené terapii se sníží zpravidla hladina LDL cholesterolu v krevním séru nemocného s familiární hypercholesterolémií o 25 až 50 procent. Ovšem projevy eventuálních vedlejších nežádoucích účinků podávaných léků, jako jsou například zácpa nebo nechutenství, mohou limitovat jinak jejich téměř všeobecnou snášenlivost. Snížení hladiny cholesterolu v krevním séru pacienta účinkem podaného léku cholestyraminu výrazně snižuje výskyt eventuálních nežádoucích kardiovaskulárních ( tj. srdečně-cévních ) komplikací ( jako jsou například pozitivní výsledky při zátěžových vyšetření, epizody anginy pectoris a nebo případy náhlého úmrtí ). Podání preparátu niacinu ( což je chemicky kyselina nikotinová ) může být při léčení onemocnění familiární hypercholesterolémií také výhodné, ale jeho vysoké dávky ( tj. 3 až 9 gramů na 24 hodin podávaných ústy rozděleně podle dávek jídla ) mohou u nemocného vyvolávat výrazné nežádoucí účinky, jako jsou gastrointestinální obtíže ( tedy žaludeční a střevní obtíže ), hyperurikémie ( tedy zvýšená hladina kyseliny močové v krvi nemocného ), hyperglykémie ( tedy zvýšená hladina glykémie v krvi nemocného ), flush ( tedy zrudnutí obličeje a krku, popřípadě i horní části trupu ) nebo svědění. Tyto nežádoucí účinky často omezují možnost podávání vysokých dávek niacinu. Preparát niacin je neúčinnější, jestliže je podáván pacientovi v kombinaci s cholestyraminem, a to především v těžkých případech heterozygotních familiárních hypercholesterolémií. Preparát lovastatin ( což je inhibitor enzymu 3 – hydroxyl – 3methylglutaryl koenzymu A reduktázy ), jestliže je podávaný v dávce 20 až 80 miligramů na 24 hodin v jedné až dvou denních dávkách, snižuje významně hladinu LDL cholesterolu v případech heterozygotních familiárních hypercholesterolémií. Jeho účinek může být navíc potencován podáváním v kombinaci s cholestyraminem nebo niacinem. Důležité je, že případné vedlejší nežádoucí účinky preparátu lovestatinu jsou vzácné. Nejčastěji to z nich může být hepatitida ( tedy zánět jater ) nebo myozitida ( tedy zánět kosterních svalů ). Ovšem možné riziko poškození pacienta myozitidou a rabdomyolýzou ( což je syndrom charakterizovaný nekrózou buněk příčně pruhovaného svalstva a uvolněním jejich obsahu do  krevního oběhu ) po podání preparátu lovestatinu, které může vyústit až v ledvinové selhání, se zvyšuje při jeho současném podání v kombinaci s preparátem gemfibrozilem, klofibrátem nebo niacinem. Proto tyto kombinace léků lze použít jenom v krajním případě ve výjimečných situacích, a to výhradně za důsledné kontroly nemocného, při monitorování jeho ledvinových funkcí a při imunosupresi ( tedy při potlačení obranyschopnosti organizmu, například podáváním léku cyklosporinu ). Preparát probucol v dávce 500 miligramů denně může snížit, jestliže je zároveň dodržován dietní režim, hladinu LDL cholesterolu o 10 až 15 procent, ale bohužel také souběžně snižuje hladinu HDL cholesterolu. Podání thyroidních hormonů ( tedy hormonů štítné žlázy ), jako je například D – tyroxin, také účinně snižuje hladinu LDL cholesterolu. Ale thyreoidní hormony jsou rozhodně kontraindikovány u pacientů s rizikem vývoje ischemických chorobných změn srdce ( tedy postižení srdce způsobeného jeho nedostatečným krevním zásobením ). Preparát klofibrát má jenom malý vliv na hladinu cholesterolu v krevní plazmě pacienta a zejména na hladinu LDL, a protože jeho nasazení může být příčinou vzniku cholecystolitiázy ( tedy příčinou vytváření kamenů ve žlučníku ) a také jiných metabolických problémů ( tedy poruch látkové výměny v organizmu ), zpravidla se v současné době nepoužívá. Jiné než výše uvedené léky jsou všeobecně méně účinné než samostatné pečlivé dodržování dietního režimu a respektování dietních omezení. Při léčení onemocnění familiární kombinovanou hypercholesterolémií v závislosti na zvýšené hladině lipoprotenů v krevním séru nemocných reagují postižení pacienti dobře na redukci jejich tělesné hmotnosti a na snížení příjmu nasycených tuků a cholesterolu v jejich potravě. Jestliže je to nezbytné, následuje následně při léčbě podání preparátů niacinu ( v dávce 3 gramy na 24 hodin ), lovastatinu ( v dávce 20 až 40 miligramů na 24 hodin ) nebo kombinovaná léčba se současným nasazením léků cholestyraminu s niacinem nebo gemfibrozilem. Pacienti s onemocněním polygenní hypercholesterolémií většinou velmi dobře reagují na přísný dietní režim, kdy je konzumována potrava s výrazně sníženým obsahem nasycených tuků a cholesterolu. Jestliže ovšem nasazená dieta selže, i když ji nemocný pečlivě dodržoval, následuje terapie s aplikací preparátu lovestatinu, cholestyraminu nebo niacinu, která v naprosté většině případů u pacientů s onemocněním polygenní hypercholesterolémií upraví hladinu LDL cholesterolu na normální hodnoty.

Přesto, že přípravě informací v našich článcích věnujeme maximální pozornost, všechny zde uvedené informace je nutno považovat za informativní. Při silných potížích, nápadných tělesných změnách nebo před užitím léků se bezpodmínečně ptejte svého lékaře nebo lékárníka. Především těhotné ženy a chronicky nemocní si musí před užitím každého léku vyžádat poučení o jeho vhodnosti a bezpečnosti.


Komentujte, hodnoťte, ptejte se!
Přihlašte se pomocí

nebo zadejte své jméno
Dob@Imports Microsoft.IdentityModel.Claims
Odběr novinek

Poradny

Kalkulačky

Poslední události