Endometrióza

Jedná se o benigní ( tedy nezhoubné ) onemocnění, při kterém se vyskytuje i v místech mimo dutinu děložní funkční tkáň endometria ( endometrium je normální výstelka dutiny děložní, která podléhá hormonálnímu cyklu, kdy střídavě narůstá a při menstruaci, pokud nedojde k oplodnění, se z těla s krví odlučuje ). Endometrióza je ve většině případů omezena na peritoneální povrchy ( tedy povrchy kryté pobřišnicí ) nebo serózní povrchy ( seróza je lesklá blána vystýlající některé tělní dutiny ) břišních orgánů, nejčastěji vaječníků, zadního listu plica lata, Douglasova prostoru a sakrouterinních vazů ( jedná se o specifická místa, která se nachází v ženské pánvi ). Méně běžné lokality, kde se může endometrióza vyskytnout, zahrnují seriózní povrchy tenkého a tlustého střeva, močovodů, močového měchýře, pochvy, také ovšem jizvy po provedených chirurgických zákrocích a a pleurální dutinu ( tedy hrudní dutinu vystlanou pohrudnicí ).

Kapitoly

Příčiny / rizikové faktory

Nejpřijatelnější hypotézou vzniku onemocnění endometriózou je, že buňky endometria jsou transportovány z dutiny děložní a implantovány na ektopických místech ( tedy na různých místech mimo děložní dutinu, kde se normálně buňky děložní výstelky nevyskytují ). Retrográdní ( tedy zpětný ) tok menstruační tkáně vejcovody by mohl vyvolat intraabdominální ( tedy nitrobřišní ) endometriózu, naproti tomu lymfatický  systém nebo cirkulační cévní systém by mohl roznést endometriózu i na vzdálená místa v těla pacientky ( například do pohrudniční dutiny ). Dalším možným vysvětlením je transformace coelomového epitelu ( jedná se o zárodečný epitel na povrchu vaječníku ) ve žlázky podobné endometriu ( tedy tzv. coelomová metaplazie ). Existují důkazy familiární dědičnosti ( tedy dědičnost v rodině ) s vyšším výskytem endometriózy ( o 6 procent ) u přímých příbuzných takto postižených žen. S endometriózou souvisí také zvýšená incidence porodů v pozdějším věku, orientální původ matky a anatomické nepravidlenosti Müllerových vývodů. I když je zachycená incidence rozdílná, nacházíme endometriózu u zhruba 10 až 15 procent žen mezi 25. a 44. rokem, které mají aktivní menstruační cyklus. Se zavedením nových operačních technik do gynekologie, konkrétně s častějším používáním techniky laparoskopické revize dutiny břišní ( jedná se o minimálně invazivní techniku, která nevyžaduje široké chirurgické rozříznutí břišní stěny ), se zjišťuje endometrióza u dospívajících. Odhaduje se, že 25 až 50 procent neplodných žen trpí endometriózou. Vysoká incidence ( tedy výskyt ) neplodnosti se objevuje u pacientek s  těžkou endometriózou a poruchou normálních anatomických poměrů pánve, protože dochází ke zhoršenému záchytu uvolněného zralého vajíčka z  vaječníku do vejcovodu a nedokonalému následnému tubárnímu transportnímu mechanizmu ( tedy špatnému posunu zralého vajíčka vejcovodem ). Avšak některé pacientky, které trpí pouze minimální endometriózou a které mají normální anatomické poměry v pánvi, mohou být také neplodné a navíc mohou mít i zvýšenou incidenci porušené funkce luteální fáze ( pokud nedojde k ovulaci,  tedy k uvolnění vajíčka z vaječníku, nemůže se vytvořit žluté tělísko , pak se jedná o porušení funkce tzv. luteální fáze menstruačního cyklu ), dále zvýšený výskyt tzv. syndromu LUF ( tj. neprasklého luteinizovaného ovariálního folikulu ), zvýšenou produkci hormonů prostaglandinů do  tekutiny obsažené v pobřišniční dutině a/nebo zvýšenou aktivitu makrofágů ( což jsou fagocytující buňky, které jsou schopné pohlcovat velké částice a které vznikají z bílých krvinek – monocytů ). Makrofágy  se podílejí na snížené fertilitě ( tedy plodnosti ) postižených žen.

Chorobopis

Typickými manifestními klinickými projevy u ženy postižené endometriózou jsou pánevní bolest, hmatné útvary v pánvi, změna menstruačního cyklu a neplodnost. Některé ženy trpící těžkou endometriózou mohou být zcela asymptomatické ( tj. bez jakýchkoliv manifestních klinických příznaků ), zatímco jiné pacientky i s minimálním postižením mohou trpět nesnesitelnými bolestmi. Dyspareunie ( viz. výše ) a středová pánevní bolest pre- nebo perimenstruačně může nastat také i po několika letech bezbolestné menstruace. Důležitým diagnostickým vodítkem u nemocné ženy s endometriózou je udávaná dysmenorea ( tedy údaj o bolestivé menstruaci ). Vzniklá postižení na tlustém střevě nebo na močovém měchýři mohou vyvolávat bolest při defekaci ( tedy při vytlačování stolice ),  také nadýmání a krvácení z konečníku v průběhu menstruačního krvácení nebo suprapubickou bolest ( tedy bolest nad sponou stydkou ) v průběhu močení. Implantáty endometriální tkáně na vaječníku nebo na připojených strukturách mohou vytvořit tzv. endometriomy ( tedy cystické masy endometriózy lokalizované na vaječníku ) nebo adnexální adheze ( tedy srůsty  mezi orgány připojenými k děloze – tedy mezi vejcovody a vaječníky ). Tyto endometriomy a adnexální adheze podporují vznik hmatných útvarů v pánvi. Prasknutí endmetriomu nebo pouhý únik endometriální tkáně z endometriomu vyvolává akutní bolest v břiše.

Rozpoznání / vyšetření

Pro stanovení diagnózy onemocnění endometriózou je základem pečlivé lékařské vyšetření pacientky, které může odhalit charakteristické podezřelé klinické příznaky ( jak jsou uvedeny výše v popisu choroby ) a/nebo typický fyzikální nález. Výsledek pánevního vyšetření nemocné s endometriózou může ovšem být i normální, ale také může odhalit viditelná postižení na vulvě ( tedy v oblasti stydkých pysků ) nebo na cervixu ( tedy na děložním hrdle ), v pochvě, v oblasti pupeční jizvy a v jizvách po eventuálních v minulosti provedených chirurgických zákrocích. Vyšetření pacientky může dále odhalit retrovertovanou a fixovanou dělohu ( tedy dělohu přehnutou v pánvi dozadu a pevně fixovanou k okolním tkáním ), také zvětšené vaječníky a přítomnost uzlovitých struktur v uterosakrálním vazu ( tedy ve vazu, který probíhá od dělohy ke křížové kosti ). Správnost diagnózy ovšem může být definitivně potvrzena pouze vizualizací postižení ( tedy přímým potvrzením zrakem ), zpravidla při endoskopickém vyšetření pánve ( tj. prohlídka pánve zrakem za pomoci optického zařízení zavedeného do pánve ). Jestliže při podrobném fyzikálním vyšetření nejsou postižení viditelná, primární diagnostickou metodou je pak vyšetření přímou vizualizací a/nebo pomocí laparoskopické biopsie ( tedy odebráním vzorku postižené tkáně k histologickému vyšetření ).  Diagnózu lze rovněž ověřit v průběhu laparotomické revize ( tedy při chirurgickém vyšetření pánve v průběhu klasické operace s rozříznutím stěny břišní ), také v průběhu sigmoideoskopie ( tedy při přímé prohlídce vnitřku esovité kličky tlustého střeva s pomocí optického zařízení ) anebo cystoskopie ( tedy při přímé prohlídce vnitřku močového měchýře s pomocí optického zařízení ). Mikroskopicky se implantáty endometria skládají z endometriálních žlázek a stromatu, jsou naprosto strukturálně identické s endometriem – tedy s normální výstelkou zdravé dělohy ( většina implantátů může v průběhu menstruace krvácet ). Jak vyplývá z definice onemocnění, ke stanovení diagnózy endometriózy musí být v endometriálních implantátech přítomny jak žlázky, tak stroma. Tyto tkáně obsahují receptory pro ženské pohlavní hormony estrogeny a progesteron, které umožňují růst a diferenciaci v odpověď na sekvenční změny v uvolňování vaječníkových steroidů v průběhu menstruačního cyklu. Tak může být velikost těchto implantátů značně variabilní a rovněž tak jejich vzhled ( ten může být čirý, červený, hnědý nebo černý ). Jestliže se výskyt implantátů omezuje pouze na pobřišniční dutinu, potom krvácení z těchto ložisek pravděpodobně vyprovokuje zánětlivý proces, který je následovaný ukládáním fibrinu a tvorbou nitrobřišních srůstů, a to dále může eventuálně vést k narušení pobřišničního povrchu a normálních anatomických poměrů v pánvi. Další diagnostické metody ( jako jsou například ultrasonografie, vyšetření střev s pomocí podání rentgen kontrastních nálevů s baryem, nitrožilní vylučovací urografie, počítačová tomografie nebo vyšetření magnetickou rezonancí ) mohou být užitečné ke stanovení rozsahu postižení organizmu nemocí a ke sledování jejího průběhu, ale nejsou specifické nebo adekvátní pro stanovení diagnózy. Při sledování průběhu onemocnění v konkrétním případě může pomoci vyšetření markerů endometriózy v krevním séru pacienta ( například stanovení koncentrace markeru CA – 125 nebo stanovení hladiny protilátek proti endometriu ), ale jejich použití bude vyžadovat další zpřesnění. Může být také indikováno studium neplodnosti.


Stanovení stadia onemocnění ( tzv. staging ), tady zda se jedná o minimální, mírné, střední nebo těžké postižení, je důležité k formulování léčebné strategie a ke zhodnocení odpovědi na zahájenou léčbu. Revidovaná kritéria pro staging American Fertility Society jsou založena na stanovení lokalizace ložisek, přítomnosti hluboké nebo povrchové endometriózy a přítomnosti jemných nebo hutných adhezí ( tedy nitrobřišních srůstů ). Toto klasifikační schéma rozděluje onemocnění endometriózou do minimální, mírné, střední nebo těžké kategorie.

Léčba

Léčení onemocnění endometriózou musí být ve všech případech individuální s ohledem na věk pacientky, rozsah onemocnění, manifestní klinické příznaky nemoci a na eventuálním přání pacientky v budoucnu otěhotnět. Všeobecně léčení endometriózy zahrnuje konzervativní i chirurgické metody léčby a jejich kombinace. Z konzervativních metod je to především zablokování funkce vaječníků, které má za cíl zastavení růstu a aktivity ložisek endometria. Další možnost léčení představuje konzervativní chirurgická resekce co největšího počtu těchto ložisek nebo kombinace obou uvedených léčebných modalit anebo konečně radikální chirurgické řešení, které znamená provedení abdominální hysterektomie ( tedy úplné odstranění dělohy otevřenou břišní operací ) s unilaterální nebo bilaterální adnexektomií ( tedy s jedno nebo oboustranným odstraněním vaječníků a vejcovodů ) nebo bez současné adnexektomie. Ke konzervativnímu léčení spočívajícímu v  potlačení vaječníkových funkcí a/nebo v zabránění růstu endometriální tkáně existuje řada léků ( jako jsou například kombinovaná ústy užívaná antikoncepce s estrogenem a progestinem obsahující 30 až 35 mikrogramů ethinylestradiolu, nebo léky progestageny obsahující medroxyprogesteron acetát, nebo danazol či analoga hormonu uvolňujícího gonadotropiny jako jsou nafarelin, leuprolid a leuprolid depot ). Nepřetržité podávání ústy užívaných kontraceptiv se používá jenom v menším počtu případů, protože jsou k dispozici výhodnější léky jako jsou danazol ( což je antigonadotropin, jehož účinek spočívá v zablokování ovulace ) a agonisté hormonu uvolňujícího gonadotropiny ( které navozují stav relativního a reverzibilního hypoestrogenizmu – tedy vratného stavu charakterizovaného nízkou hladinou hormonů ze skupiny estrogenů v organizmu ). Počet těhotenství při medikamentózní léčbě se pohybuje od 40 do 60 procent Není zcela jasné, zda se fertilita ( tedy plodnost ) nemocné ženy může zlepšit léčbou mírné nebo minimální endometriózy. Je nezbytné zdůraznit, že supresivní medikamentózní léčba nebo konzervativní chirurgie  pacienty s endometriózou účinně neléčí a že v naprosté většině případů u pacientek v dalším životě shledáváme recidivy onemocnění. Recidivám onemocnění endometriózou zabraňuje pouze úplné vyřazení ovariální funkce – tedy naprosté vyřazení funkce vaječníků. Cyklická aplikace ústy podávané antikoncepce po proběhlé medikamentózní terapii a/nebo po léčbě metodou konzervativní chirurgie může zpomalovat progresi onemocnění endometriózou a je velmi žádoucí u všech žen, které si dosud nepřejí otěhotnět. Střední až těžké případy onemocnění endometriózou se léčí nejúčinněji chirurgickým odstraněním co možná největšího počtu ložisek se zachováním reprodukčního potenciálu. Indikace pro chirurgický zákrok zahrnuje přítomnost endometriomů o velikosti větší než 2 až 3 centimetry, dále přítomnost zřetelných pánevních srůstů anebo obstrukce ( tedy blokáda ) vejcovodů , a také eventuální nesnesitelná bolest, která naprosto nereaguje na podávanou medikamentózní léčbu. Tvorbě nitrobřišních srůstů je možno částečně zabránit použitím mikrochirurgické techniky při operacích. S novým přístupem operační laparoskopie ( tedy miniinvazivní operační techniky ) je možné v některých případech elektrokauterizovat ( tedy rozrušovat za  pomoci elektrických impulzů ) nitrobřišní srůsty nebo srůsty v okolí vaječníků nebo je likvidovat za použití jiných fyzikálních technik ( je možno jej vaporizovat nebo excidovat – tedy vyříznout s pomocí laseru, a to buď CO2, argonovým nebo neodymium:ytrium - aluminium - garnetovým Nd:YAG  laserem. Počet těhotenství po takovém konzervativním chirurgickém přístupu má přímou spojitost se závažností onemocnění endometriózou a pohybuje se od 40 do 70 procent. V případech onemocnění, kdy si nemocné ženy stěžují na středovou pánevní výraznou bolest, může operační resekování ( tedy odstranění ) křížovo-děložních ( tzv. sakrouterinních ) vazů za pomoci metody laparoskopie ( tedy miniinvazivní operační techniky ), a sice za použití elektrokauterizace nebo laserem, přinést pacientkám alespoň určitou úlevu. V případech nemocných žen s endometriózou, které podstoupí konzervativní chirurgický zákrok s neúplným operačním odstraněním ložisek postižení, může následná doplňková supresivní medikamentózní léčba zlepšit jejich fertilitu. Radikální chirurgický zákrok bychom měli rezervovat pouze pro pacientky trpící nesnesitelnou pánevní bolestí, které již mají děti a dále si vícekrát nepřejí otěhotnět. Po úplném odstranění dělohy a vaječníků se může začít se substituční hormonální terapií ihned pooperačně nebo můžeme počkat 4 až 6 měsíců, jestliže jsou veliká ložiska postižení ponechána v těle in situ ( tedy nejsou odstraněna ). V tomto časovém intervalu může být u nemocných žen nezbytná doplňková supresivní medikamentózní léčba. U mladších pacientek bychom ve všech případech měli zvažovat zachování vaječníkových funkcí, i když se uvádí počty recidiv onemocnění endometriózou v rozmezí od 3,5 do až 85 procent.

Přesto, že přípravě informací v našich článcích věnujeme maximální pozornost, všechny zde uvedené informace je nutno považovat za informativní. Při silných potížích, nápadných tělesných změnách nebo před užitím léků se bezpodmínečně ptejte svého lékaře nebo lékárníka. Především těhotné ženy a chronicky nemocní si musí před užitím každého léku vyžádat poučení o jeho vhodnosti a bezpečnosti.


Komentujte, hodnoťte, ptejte se!
Přihlašte se pomocí

nebo zadejte své jméno
Dob@Imports Microsoft.IdentityModel.Claims
Odběr novinek

Poradny

Kalkulačky

Poslední události