Endokarditida

Infekční endokarditida

Infekční endokarditida je infekční zánět srdeční nitroblány. Onemocnění přibývá u jedinců bez srdečního onemocnění a s nezměněnými chlopněmi, obvykle po lékařských nitrožilních výkonech, u narkomanů, a dále u pacientů s umělými chlopněmi. Klasickými rizikovými stavy pro zachycení mikroorganizmů jsou revmatické vady levého srdce, chlopně poškozené předešlou infekcí nitroblány srdeční (endokardu), degenerativní vady s tvorbou tzv. kalcifikací (ukládání vápenatých usazenin do tkání), vrozené vady včetně tzv.hypertrofické kardiomyopatie a mitrálního prolapsu a další stavy. Výskyt se posouvá do vyšších věkových skupin. Častěji jsou postiženy muži.

Kapitoly

Mechanizmus vzniku, příčiny

Osídlení endokardu mikroby je umožněno zvýšenou tvorbou usazenin fibrinu (bílkovina zúčastňující se srážení krve) na endokardu, která vede ke vzniku krevních sraženin. Původcem infekční endokarditidy může být kterýkoli ze známých mikroorganizmů, dostane-li se do krve a osídlí-li srdeční nitroblánu. Infekce je v 80 % endogenní (tj. pochází z vlastního organizmu). K vyplavení bakterií z ložiska infekce vedou např. normální úkony (žvýkání, čištění zubů, vyprazdňování stolice, tělesná zátěž). Ve zbytku případů je infekce exogenní, zapříčiněná nějakým krvavým zákrokem. Například k vyplavení bakterií dochází při zákrocích v ústní dutině a hltanu ve 40 až 80 % a trvá asi 1 až 10 minut.

Doba od zavlečení infekce do krve do začátku projevů endokarditidy činí asi 14 dní.

Nejčastějším vyvolavatelem onemocnění jsou streptokoky skupiny A (tzv. α-hemolytické), branou jejich vstupu je ústní dutina a hltan. Jsou citlivé na penicilin, gentamicin. Z močopohlavního ústrojí a střeva pocházejí enterokoky, obvykle při endoskopických zákrocích, odběrech vzorků tkáně - biopsiích, kyretáži apod.). Vhodnými antibiotiky jsou ampicilin, cefalosporiny, vankomycin, aminoglykosidy. Stafylokoky jsou stále častějšími vyvolavateli infekční endokarditidy a branou vstupu jsou dýchací cesty a kůže. Osoby s poruchou imunity a také narkomani jsou ohroženi tzv. oportunními infekcemi, které za normálních okolností u zdravých osob infekci nevyvolávají.

Příznaky

Infekční endokarditida má čtyři skupiny příznaků:

  1. Septické příznaky (příznaky „otravy krve“): začátek může být pozvolný a připomínat nelepšící se „chřipkové onemocnění“, nebo náhlý s horečkami, třesavkami a pocením. Pacienti pociťují slabost až vyčerpanost, je přítomno nechutenství, svalové bolesti, objektivně váhový úbytek, zvětšení sleziny, bledá kůže.

  2. Příznaky srdečního onemocnění: v 85 % je přítomen srdeční šelest, jehož charakter závisí na tom, která chlopeň je postižena. Chlopeň nebo chlopňová protéza se během onemocnění dále deformují, takže poslechový nález šelestu se také mění. K objektivizaci srdečního postižení slouží především echokardiografie. Při tomto ultrazvukovém vyšetření jsou na chlopních prokazovány tzv. vegetace (infikované krevní sraženiny obsahující velké množství baktérií, které jsou uloženy zejména na povrchu a tak jsou neustále v kontaktu s proudící krví). Vegetace je možné zobrazit nejdříve za 14 dní po začátku horeček. U jiných než chlopenních vad je nutné zhodnotit přítomnost cizích materiálů v srdečně-cévním systému a ultrazvukově je vyšetřit.

  3. Cévní příznaky se vyskytují jen u 30 % nemocných a většinou jsou podmíněny imunitně podmíněným zánětem cév (vaskulitidou). Vaskulitida se může projevit jako opakované kožní a slizniční výsevy, např. bolestivé červené uzlíky na bříškách prstů (tzv. Oslerovy uzlíky). Vaskulitidou mohou být postiženy i ledviny (projeví se krvácením do moče, zánětem ledvin), srdeční sval nebo mozek. Dalším cévním projevem bývají embolie, tj. vmetnutí krevní sraženiny do periferního orgánu, např. do mozku, končetin, ledvin, sleziny, plic. Embolie se manifestují příznaky nedokrvení příslušného orgánu nebo tkáně, např. v mozku cévní mozkovou příhodou.

  4. Laboratorní nálezy: nejdůležitějším vyšetřením je vyšetření tzv. hemokultury, tj. mikrobiologického vyšetření krve sloužící k průkazu baktérií v krvi (bakteriémie). Hemokultura je pozitivní u 70 % nemocných s infekční endokarditidou. Dále se prokazuje zvýšený počet bílých krvinek včetně jejich nezralých forem, nedostatek krevních destiček, zvýšená sedimentace.

Průběh

Infekční endokarditida bývá často zaměněna za jinou septickou infekci (např. močovou). Při správné léčbě se většinou vyhojí, avšak zůstává náchylnost zjizvené srdeční nitroblány (endokardu) k opětovné infekci. Při neúplné likvidaci mikrobů dojde během dvou měsíců k znovuvzplanutí nemoci. U 50 % nemocných je následkem onemocnění chlopenní vada. Nejzávažnější komplikací jsou selhání srdce (vlivem destrukce chlopně) a ledvin a prasknutí infikovaných cévních výdutí, nejčastěji v mozku.

Zvláštní kapitolu představuje infekční endokarditida na umělé chlopni. Vzniká obvykle v prvních třech měsících po operaci chlopně. Nejčastější je na mitrální chlopni. Zde se projeví těžkou nedomykavostí chlopně s následným levostranným srdečním selháním.

Léčba

U nemocných s rizikovými faktory musí vést každá nevysvětlitelná horečka trvající déle než jeden týden k podezření na infekční endokarditidu. Důležité je nasadit antibiotika co nejdříve, bohužel je infekční endokarditida správně rozpoznána v průměru až za dva měsice.

Základem léčby jsou vysoké dávky dvou i více antibiotik, zpočátku vždy aplikované nitrožilně. Nejčastěji podáváme penicilin nebo oxacilin společně s dalším antibiotikem (gentamicin, cefalosporiny a další). Léčba je úspěšná tehdy, když je nemocný bez teplot nejméně 4 týdny, má negativní hemokultury, příznivější výsledky laboratorních vyšetření a subjektivně se cítí lépe.

I po vyléčení infekční endokarditidy zůstává pacient sledován, protože je ohrožen opakováním endokarditidy a vznikem srdečního selhání. Prevence opakované endokarditidy spočívá v antibiotické léčbě všech, i banálních infekcí.

Úvod

B: Neinfekční endokarditida

Neinfekční endokarditida (bakteriální trombotická endokarditida) se vyznačuje tvorbou sterilních krevních sraženin (trombů) na srdečních chlopních a přilehlé srdeční nitrobláně. Tromby se označují jako „vegetace“. Onemocnění je vyvoláno různými faktory, např. úrazem, místní poruchou laminárního proudění v oblasti chlopně, imunitními mechanizmy, abnormálně zvýšenou krevní srážlivostí apod.

Vegetace mohou být zcela bez příznaků, mohou sloužit jako místo k uhnízdění mikrobů cirkulujících v krvi, mohou způsobit embolie (vmetnutí sraženiny do krevního oběhu) nebo zhoršovat funkci chlopně.

Příčiny

Revmatická endokarditida je součástí revmatické horečky. Jde o autoimunitní onemocnění (tj. choroba z přecitlivělosti vůči vlastním tkáním). Předchází ji streptokoková nákaza, a to buď ve formě zánětu hltanu nebo angíny, nebo streptokoka prokážeme výtěrem či laboratorním vyšetřením krve (tzv. ASLO). Streptokokovými infekcemi trpí asi 20 % populace, ale pouze 1 až 2 % jsou vnímavé ke vzniku revmatické horečky.

Katétry procházející pravým srdcem mohou poškodit trojcípou a pulmonální chlopeň (pozn. pulmonální tepna neboli plicnice) s následnou zvýšenou přilnavostí krevních destiček a bílkoviny fibrinu na poškozené místo chlopně.

Endokarditida může vzniknout v rámci dalších onemocnění, např. progresivní artritidy (systémové kloubní onemocnění) nebo autoimunitního onemocnění zvaného systémový lupus erytematodes (tzv. Libmanova - Sacksova endokarditida).

Velké chlopenní tromby, které embolizují do mozku, ledvin, sleziny, okruží (závěs tenkého střeva), končetin a věnčitých tepen, byly pozorovány u nemocných s chronickými infekcemi (např. tuberkulózou, zánětem kostní dřeně) a některými nádory (rakoviny plic, žaludku, slinivky břišní).

Příznaky, vyšetření

Podezření na neinfekční (abakteriální) trombotickou endokarditidu máme vždy při vzniku příznaků embolizace do tepen u chronicky nemocných pacientů. Diagnózu lze stanovit mikroskopickým vyšetřením vmetku (embolu) po jeho chirurgickém odstranění z tepny. Přínosný je i echokardiografický průkaz chlopenních vegetací u nemocných s negativnými hemokulturami (tj.mikrobiologickým vyšetřením krve). U revmatické endokarditidy je vždy postižena mitrální, často i aortální chlopeň.


Prognóza a léčba

Prognóza abakteriální trombotické endokarditidy je obvykle, vzhledem k závažnosti základního onemocnění, špatná.

U neinfekční endokarditidy je důležitá eliminace příčinných faktorů, pokud je možná. V některých případech endokarditidy jsou podávány protisrážlivé léky (heparin, warfarin).

K léčbě revmatické endokarditidy se používá penicilin k eradikaci (vymýcení) streptokoka, jsou podávány salicyláty (např. ibuprofen) a kortikoidy (např. prednison), obojí s protizánětlivými účinky.

Přesto, že přípravě informací v našich článcích věnujeme maximální pozornost, všechny zde uvedené informace je nutno považovat za informativní. Při silných potížích, nápadných tělesných změnách nebo před užitím léků se bezpodmínečně ptejte svého lékaře nebo lékárníka. Především těhotné ženy a chronicky nemocní si musí před užitím každého léku vyžádat poučení o jeho vhodnosti a bezpečnosti.


Komentujte, hodnoťte, ptejte se!
Přihlašte se pomocí

nebo zadejte své jméno
Dob@Imports Microsoft.IdentityModel.Claims
Odběr novinek

Poradny

Kalkulačky

Poslední události