Diabetes insipidus

Žíznivka

Jedná se o dočasnou nebo chronickou poruchu neurohypofyzárního systému (tj. systému zahrnujícího zadní lalok hypofýzy – tj. zadní lalok podvěsku mozkového) způsobenou nedostatkem hormonu vazopresinu (tj. antidiuretického hormonu označovaného ADH ). Tato porucha je charakterizována vylučováním nadměrného množství moči o nízké specifické hmotnosti (ale jinak normální moči) a excesivní (tedy nadměrnou) žízní. Rozlišujeme tzv. centrální diabetes insipidus neboli diabetes insipidus citlivý na vasopresin (ADH), který je hypotalamo-hypofyzární poruchou (tedy vlastně poruchou mozku) a tzv. nefrogenní diabetes insipidus, při kterém je příčinou porucha funkce ledvin (ledviny jsou necitlivé na působení antidiuretického hormonu). Tvorba nadměrného množství moči (tzv. polyurie) může být důsledkem nedostatku antidiuretického hormonu (při centrálním typu diabetes insipidus), dále necitlivostí ledvin na působení antidiuretického hormonu (při nefrogenním typu diabetes insipidus), ale také může být důsledkem nutkavého (psychogenního) nadměrného pití vody (dochází k psychologickému potlačení antidiuretického hormonu).

Kapitoly

Příčiny / rizikové faktory

Centrální typ diabetes insipidus může být úplný, částečný, trvalý nebo dočasný. Většina patologických postižení spojených s centrálním typem diabetes insipidus se týká tzv. supraoptického (tj umístěné nad zrakovým nervem) a paraventrikulárního (tj. umístěného vedle mozkové komory) jádra hypotalamu nebo se jedná o postižení velké části stopky hypofýzy. Pouhé zničení zadního laloku hypofýzy vede k dočasnému nestálému diabetes insipidus. Zadní lalok je hlavním místem uskladnění a uvolňování antidiuretického hormonu, ale syntetizován (tedy vytvářen) je v hypotalamu. Nově vytvořený hormon může být uvolňován do krevního oběhu, jen pokud jsou zachována jádra hypotalamu a část neurohypofyzární dráhy. Pouhých 10 procent nepoškozených neurosekretorických neuronů (tedy nervových buněk) dostačuje, aby nevznikl centrální diabetes insipidus.

Diabetes insipidus může být buď primární (tzv. idiopatický), při němž je zřetelný úbytek jader hypotalamu neurohypofyzárního systému, nebo sekundární (tj. získaný), vzniklý na podkladě nejrůznějších patologických postižení, včetně například hypofyzektomie, dále poranění lebky, zvláště při zlomeninách baze lební, při supraselárních a intraselárních novotvarech (tj. nádorech lokalizovaných nad nebo v oblasti tureckého sedla lebeční klínové kosti ), a to jak primárních (tj. nádorech vzniklých v oblasti tureckého sedla), tak i metastatických (tedy druhotně rozšířených nádorech do oblasti tureckého sedla). Získaný diabetes insipidus může vznikout dále při poškození neurohypofýzy v průběhu onemocnění histiocytozou X (tzv. Hand – Schüllerovou – Christianovou nemocí), při tvorbě granulomů (tj. při onemocnění sarkoidózou nebo tuberkulózou), dále při cévních lézích (tj. při poškození mozkových cév – jako jsou aneuryzmata – tj. výdutě cévy nebo trombóza – tj. uzávěr průsvitu cévy trombem – tj. krevní sraženinou) a dále při infekci (jako je encefalitida – tedy zánět mozku - nebo meningitida – tedy zánět mozkových obalů – tzv. mozkových blan).

Chorobopis

Nástup nemoci může být nenápadný nebo ale také prudký. Vznik nemoci je možný v jakémkoli věku. Jedinými obtížemi při tzv. idiopatické formě diabetes insipidus (tedy při diabetes insipidus, který vzniká z neznámé příčiny) jsou polydipsie (tj. pocit velké žízně) a polyurie (tj. tvorba nadměrného množství moči). Při získaných formách diabetes insipidus jsou přítomny také obtíže a příznaky spojené s příslušným typem postižení hypofýzy. Množství vypitých tekutin může být skutečně obrovské a objem vylučované moči o velmi nízké specifické hmotnosti (obvykle méně než 1005) a osmolalitě (méně než 200 miliosmolů na jeden litr) bývá obrovský (3 až 30 litrů za jeden den). Skoro vždy bývá při onemocnění diabetes insipidus nykturie (tj. hojné močení v noci). Pokud nejsou ztráty tekutin močí kontinuálně (tj. průběžně) nahrazovány, může rychle dojít k dehydrataci (tj. odvodnění organizmu) a hypovolemii (tj. snížení celkového množství krve v krevním oběhu).

Následky

Pokud není centrální diabetes insipidus včas rozpoznán a dostatečně léčen, může vést po čase k trvalému poškození ledvin.

Rozpoznání / vyšetření

Onemocnění centrálním typem diabetes insipidus musí být odlišeno od jiných příčin polyurie (tj. nadměrného močení). Rozlišujeme jednak polyurii citlivou na podání hormonu vasopresinu. Její příčinou je buď 1) snížení syntézy antidiuretického hormonu – tedy tzv. idiopatický nebo získaný diabetes insipidus nebo 2) snížení uvolňování antidiuretického hormonu – tedy tzv. nutkavá polydipsie (tj. chorobná nadměrná žíznivost). Druhým typem je polyurie rezistentní (tj. nereagující) na hormon vazopresin. Její příčinou je buď 1) porucha funkce ledvin (tj. vrozený nebo získaný tzv. nefrogenní diabetes insipidus) dále 2) chronické onemocnění ledvin při celkových nebo metabolických chorobách (jako je onemocnění myelomem, amyloidózou, srpkovitou anemií nebo poškození ledvin při hypokalcemii – tedy abnormálně nízké hladině vápníku v krvi - či hyperkalcemii – tedy abnormálně vysoké hladině vápníku v krvi). Další příčinou polyurie rezistentní na hormon vazopresin může být osmotická diuréza (tj. nadměrné močení způsobené osmoticky aktivními látkami) způsobená například glukózou (při diabetes mellitus – tedy cukrovce) nebo působením špatně vstřebatelnými roztoky (jako je manitol, sorbitol či urea). Všechny zkoušky na diabetes insipidus jsou založeny na principu, že u normálních osob zvýšená osmolalita krevní plazmy vede ke sníženému vylučování moči s vyšší osmolalitou. Tzv. test tekutinové deprivace je nejjednodušší a nejspolehlivější, ale nemocný by při něm měl být pod stálým dohledem. Pro nemocné s diabetes insipidus by test mohl být riskantní, kdežto nutkaví pijáci vody nemusejí být schopni vydržet bez vody, pokud jim není v pití bráněno.
Test začíná ráno zvážením pacienta, odběrem žilní krve ke stanovení koncentrací elektrolytů a osmolality krve a změřením osmolality moči. Vyloučená moč se sbírá po hodinách a měří se její specifická hmotnost, nebo lépe osmolalita. Dehydratace ( tj odvodnění ) pokračuje, dokud se buď 1) neobjeví ortostatická hypotenze (tj. pokles krevního tlaku při náhlém vzpřímeném postoji) a posturální tachykardie (tj. zrychlení srdečního frekvence při postavení) nebo dokud 2) nedojde ke ztrátě 5 procent a více počáteční tělesné hmotnosti, a nebo 3) koncentrace moči nedosáhne v postupně odebíraných vzorcích specifické hmotnosti 0,001 nebo osmolality 30 miliosmolů na jeden litr. V této chvíli se opět vyšetří hladiny sérových elektrolytů a osmolality séra a podá se 5 jednotek hormonu vazopresinu podkožně. Moč pro měření specifické hmotnosti nebo osmolality se sbírá do 60 minut po injekci a poté je test ukončen. Při normální odpovědi je maximální osmolalita moči po dehydrataci (specifická hmotnost moči je často větší než 1020 nebo osmolalita 700 miliosmolů na jeden litr) vyšší než osmolalita plazmy a po podání hormonu vazopresinu již nestoupne o víc než 5 procent. Nemocní s diabetes insipidus všeobecně nemají schopnost koncentrovat moč více, než činí osmolalita plazmy, a po vazopresinu stoupne osmolalita jejich moči o více než 50 procent. Nemocní s tzv. parciálním (tj. částečným) diabetes insipidus jsou často schopni koncentrovat moč více, než je osmolalita plazmy, ale po podání hormonu vazopresinu osmolalita moči vzroste o více než 9 procent. Nemocní s nefrogenním diabetes insipidus (tj. s diabetes insipidus  způsobeným poruchou funkce ledvin) nedokáží moč koncentrovat více, než je osmolalita plazmy, a po podání vazopresinu nedojde k žádné další odpovědi. Nutkavé (psychogenní) pití vody může být někdy složitým diferenciálně diagnostickým problémem. Nemocní mohou někdy vypít a vyloučit až 6 litrů tekutin za jeden den a jsou často emočně rozrušeni. Na rozdíl od nemocných s diabetes insipidus netrpí obvykle nykturií a žízeň je v noci nebudí. Polydipsie (tj. pocit velké žízně) vede ke zvýšenému příjmu tekutin a supresi (tj. potlačení) endogenního (tj. v organizmu pacienta vytvářeného) antidiuretického hormonu s následnou polyurií (tj. nadměrnou tvorbou moči). Protože chronický nadměrný příjem vody snižuje tonus dřeně nadledvin, rozvíjí se rovněž rezistence (tj. necitlivost) k antidiuretickému hormonu. I když někteří pacienti odpovídají na test tekutinové deprivace (tj. test nedostatku tekutin) normálně, u jiných dosáhne osmolalita moči hypertonické (tj. zvýšené hodnoty), avšak submaximální úrovně. Tedy reakce, která je podobná jako u nemocných s parciálním (tj. částečným) diabetes insipidus. Naproti tomu však nutkaví pijáci vody, podobně jako pacienti s nefrogenním diabetes insipidus, nebudou po tekutinové deprivaci stále reagovat na podání exogenního vazopresinu. Pokračující příjem velkých objemů vody za takové situace může dokonce vést k život ohrožující hyponatrémii (tj. nízké hladině sodíku v séru). Po delším období restrikce (tj. omezení) příjmu tekutin na 2 litry za 24 hodin nebo dokonce méně se obnovuje normální koncentrační schopnost ledvin pacienta, i když to může trvat i několik týdnů. Infúze hypertonického solného roztoku (tj. podání hypertonického solného roztoku do žíly pacienta) se rovněž používala k testování na diabetes insipidus. Tento test je však nebezpečný pro nemocné, kteří nejsou schopni tolerovat zátěž solí (například nemocní s omezenou srdeční rezervou), a u pacientů s natriovou diurézou se nedá interpretovat. Proto se tento test pro běžné použití nedoporučuje. Měření koncentrace cirkulujícího antidiuretického hormonu metodou tzv. radioimunoeseje nabízí potenciálně nejpřímější  možnost diagnostikování onemocnění diabetes insipidus. Test se však provádí obtížně a není rutinně dostupný. Navíc je test s vodní deprivací natolik přesný, že přímé měření antidiuretického hormonu není nutné.

Léčba

Hormonální léčba. Centrální typ diabetes insipidus lze léčit hormonální suplementací (tedy doplňováním v organizmu chybějícího hormonu), ale této léčbě by mělo předcházet nebo by ji mělo doprovázet specifické léčení organické příčiny  diabetes insipidus. Pokud není diabetes insipidus dostatečně léčen, může vést po čase k trvalému poškození ledvin. Protože je vazopresin malý peptid, je při perorálním podání (tedy při podání ústy pacienta) neúčinný. Vodný roztok vazopresinu v dávce 5 až 10 jednotek může být podáván podkožně nebo do svalu k vyvolání antidiuretické odpovědi, která však trvá maximálně 6 hodin. Proto má tato látka malé využití v chronické (tj. dlouhodobé) léčbě, ale lze ji použít k zahájení léčby u nemocných v bezvědomí a u postižených osob před chirurgickými výkony. Syntetický vazopresin může být 2 až 4 krát denně podáván také v nosním spreji, dávka a interval jsou nemocnému předepisovány individuálně.  Desmopresin acetát (1- deamino – 8 – D – arginin - vazopresin), který je syntetickým analogem (tj. látkou obdobnou) arginin - vazopresinu, má prodlouženou antidiuretickou aktivitu, trvající u většiny pacientů 12 až 24 hodin, a může být podáván intranasálně (tj. do nosu), podkožně nebo do žíly pacienta. Desmopresin acetát je lékem volby pro dospělé i děti. Lék se běžně podává kalibrovaným nosním rozprašovačem ve dvou denních dávkách, individuálně určených pro každého jednotlivého pacienta. Noční dávka je nejnižší možná dávka zabraňující nykturii (tj. hojnému nočnímu močení). Hodnocení odpovědi určuje to, zda je množství vyloučené moči adekvátní (tj. přiměřené), ale ne excesivní (tedy nadměrné). Ranní a večerní dávka mají být upraveny jednotlivě, aby bylo dosaženo vhodného diurnálního rytmu vodního metabolismu (tj. vhodného denního rytmu vylučování moči). Obvyklý rozsah dávek u dospělých je 0,1 až 0,4 mililitry za 24 hodin (tj. 10 až 40 mikrogramů), přičemž za nejvhodnější jsou považovány 0,2 mililitry za 24 hodin ve dvou rozdělených dávkách. Pro děti stáří  od 3 měsíců do 12 let je obvyklý rozsah dávek 0,05 až 0,3 mililitry za 24 hodin. Předávkování může vést k retenci (tj. zadržování) tekutin v těle a snížení osmolality plazmy, což by u malých dětí mohlo vyvolat i křeče. V takové situaci lze použít lék furosemid  (tedy močopudné látky) k vyvolání diurézy (tedy močení). Obtížným nežádoucím účinkem mohou být bolesti hlavy, ale ty většinou zmizí po snížení dávky podávaného léku. Nepříliš často může desmopresin také způsobit mírné zvýšení krevního tlaku. Absorpce (tj. vstřebávání) podávaného léku nosní sliznicí může být kolísavá, zvláště při infekci horních dýchacích cest. Nebo při alergické rinitidě (tedy při alergickém zánětu nosohltanu – tedy rýmě). Pokud intranasální přísun (tj. podání léku do nosu) desmopresin acetátu nevyhovuje, může být podáván lék podkožně v dávce přibližně jedné desetiny dávky intranasální. V akutních situacích lze desmopresin acetát použít také nitrožilně. Lypressin (tj. lysin – 8 – vasopresin) je syntetická látka podávaná nasálním (tj. nosním) sprejem podle potřeby ve 3 až 8 hodinových intervalech. Vasopresin tannát v olejové suspensi může být podáván podkožně v dávce 0,3 až 1 mililitr (tj. 1,5 až 5 jednotek) a může kontrolovat symptomy po dobu až 96 hodin.


Nehormonální léčba. Při snížení polyurie (tj. nadměrného vylučování moči) jsou užitečné přinejmenším dva typy léků: 1) jednak různá diuretika (tj. močopudné léky), v první řadě ze skupiny thiazidů, a 2) dále léky uvolňující antidiuretický hormon – jako jsou chlorpropamid, karbamazepin a klofibrát. Tyto látky jsou obzvláště užitečné při parciálním a kompletním diabetes insipidus a nefrogenním diabetes insipidus, především pro svůj účinek redukce (tj. zmenšení) objemu extracelulárních tekutin (tj. mimobuněčných tekutin) a zvýšení vstřebávání tekutin v předních částech ledvinových kanálků (tzv. proximální tubulární resorpce). Objem moči může poklesnout o 25 až 50 procent při denním podávání běžných dávek thiazidů (například chlorothiazid v dávce 15 až 25 miligramů na 1 kilogram). Užitečné může být také omezování příjmu soli, neboť snižuje vylučování moči redukcí (tj. snížením) solutové zátěže (tj. zátěže ledvin náloží solí). Chlorpropamid, karbamazepin a klofibrát jsou schopny snížit nebo odstranit u některých nemocných s parciálním diabetes insipidus potřebu vasopresinu, pokud mají v organizmu reziduální (tj. zbytkový) antidiuretický hormon. Nejsou však účinné při nefrogenním typu diabetes insipidus. Chlorpropamid (v dávce 3 až 5 miligramů na 1 kilogram ústy jednou nebo dvakrát denně) nejen vyvolává určité uvolnění antidiuretického hormonu, ale také zesiluje účinek antidiuretického hormonu na ledviny. Klofibrát v dávce 500 až 1000 miligramů ústy dvakrát denně nebo karbamazepin 100 až 400 miligramů ústy dvakrát denně se doporučuje podávat jenom u dospělých pacientů. Protože se mechanismus účinku chlorpropamidu, karbamazepinu a klofibrátu liší od účinku thiazidů, může mít použití jedné z těchto látek společně s diuretikem aditivní účinek (tj. účinky podaných léků se vzájemně sčítají) a mohou se vzájemně terapeuticky doplňovat. Významným nežádoucím účinkem léčby chlorpropamidem však může být hypoglykémie (tedy nízká hladina cukru v krvi). Dále byly po karbamazepinu pozorovány hematologické (tj. krevní) poruchy, včetně plastické anemie, a v pokusech u hlodavců byla zaznamenána spojitost vzniku zhoubných nádorů s podáváním klofibrátu. Tyto negativní reakce nás při užívání těchto látek zavazují k mimořádné opatrnosti. Inhibitory prostaglandinů (tj. látky potlačující účinek mediátorů – prostaglandinů), jako je indomethacin (v dávce 1,5 až 3,0 miligramů na 1 kilogram za 24 hodin podaný ústy v rozdělených dávkách), mohou mít určitý vliv na redukci (tj. snížení) objemu moči (všeobecně však ne více než o 10 až 25 procent), pravděpodobně snížením průtoku krve ledvinami a snížením glomerulární filtrace. Restrikce (tj. omezení) příjmu sodíku a podávání thiazidových diuretik (tj. močopudných látek) pomáhají spolu s podáváním indomethacinu dále snižovat objem moči při nefrogenním typu diabetes insipidus.

Přesto, že přípravě informací v našich článcích věnujeme maximální pozornost, všechny zde uvedené informace je nutno považovat za informativní. Při silných potížích, nápadných tělesných změnách nebo před užitím léků se bezpodmínečně ptejte svého lékaře nebo lékárníka. Především těhotné ženy a chronicky nemocní si musí před užitím každého léku vyžádat poučení o jeho vhodnosti a bezpečnosti.

0
1IVKA20. 11. 2012 23:11:49
Dobrý den, zajímalo by mě, kolik procent lidí trpí onemocněním diabetes insipidus. Děkuji za odpověď.

Komentujte, hodnoťte, ptejte se!
Přihlašte se pomocí

nebo zadejte své jméno
Dob@Imports Microsoft.IdentityModel.Claims
Odběr novinek

Poradny

Kalkulačky

Poslední události