Chronická myeloidní leukémie

Také se rovněž používá označení chronická myelocytová leukémie ( často se užívá zkratka CML ) nebo chronická myelogenní leukémie či chronická granulocytová leukémie. Jedná se o klonální myeloproliferaci ( označení myeloproliferace znamená nekontrolovaný růst jedné nebo několika krvetvorných řad z důvodů předpokládané poruchy kmenové buňky ) způsobenou maligní transformací ( tedy zhoubnou změnou ) pluripotentní kmenové buňky a klinicky charakterizovanou výraznou nadprodukcí granulocytů ( tj. určitého typu bílých krvinek ). Onemocnění chronickou myeloidní leukémií je charakterizováno nadměrnou tvorbou granulocytů, a to především v kostní dřeni, ale také extramedulárně ( například v krvi, ve slezině nebo játrech a v dalších orgánech ). Ačkoliv tvorba granulocytů převažuje, je možné prokázat, že ze stejného nádorového klonu kmenových buněk se při tomto onemocnění vytvářejí i erytrocyty ( tj. červené krvinky ), megakaryocyty  ( což jsou buňky kostní dřeně obrovských rozměrů, ze kterých postupně vyzrávají krevní destičky ), monocyty ( což jsou druhy bílých krvinek – agranulocytů ), a dokonce i některé typy T – buněk a B – buněk ( tedy T a B typů lymfocytů, což je druh bílých krvinek ). Normální kmenové buňky jsou zachovány a po potlačení klonu způsobujícího chronickou myeloidní leukémii úspěšnou léčbou se mohou opět v organizmu pacienta objevit. Kostní dřeň nemocného postiženého onemocněním chronickou myeloidní leukémií je zpočátku ve většině případů hypercelulární ( tj. s nadměrných počtem buněk ), avšak postupem času se až u 40 procent pacientů objevuje myelofibróza ( což je myeloproliferativní onemocnění s vazivovou přeměnou kostní dřeně, myeloidní metaplazií, dále poklesem krvetvorby v kostní dřeni a rozvojem krvetvorby mimo kostní dřeň ). Pravidelná diferenciace granulocytových řad ( tedy pravidelné vyzrávání granulocytů – tj. určitého typu bílých krvinek ) je obvyklá pouze v časném stadiu onemocnění chronickou myeloidní leukémií, avšak vývoj leukemického klonu vede k výraznému urychlení chorobného procesu a případně k blastové transformaci. Buněčný klonus chronické myeloidní leukémie je geneticky nestabilní. U většiny pacientů se vyvíjí akcelerovaná fáze a konečná blastová krize. V tomto období nemoci se mohou také objevit v některých lokalizacích mimo kostní dřeň ( jako například v kostech, v centrálním nervovém systému, v lymfatických uzlinách nebo v kůži ) myeloblastové nádory ( tzv. chloromy ).

Kapitoly

Příčiny / rizikové faktory

 

Příčina vzniku onemocnění chronickou myeloidní leukémií není bohužel doposud známa. Tato forma onemocnění leukémií se může vyskytnout u osob každého věku a obojího pohlaví. Není ovšem obvyklá u dětí mladších 10 let, ale nejčastěji zpravidla postihuje osoby ve středním věku s mediánem ( což je hodnota, jež dělí řadu podle velikosti seřazených výsledků na dvě stejně početné poloviny ) věku 45 let.

Chorobopis

Začátek onemocnění chronickou myeloidní leukémií může být zcela nenápadný. U některých pacientů bez jakýchkoliv manifestních klinických příznaků je stanovena diagnóza onemocnění chronickou myeloidní leukémií při příležitostném vyšetření krevního obrazu. Naproti tomu jiné nemocné přivede k lékaři plíživý nástup zcela nespecifických příznaků ( jako jsou například únavnost, slabost, nechutenství, hubnutí, horečka, noční pocení nebo pocit plnosti v břiše ). Při fyzikálním vyšetření postiženého pacienta se pak zjistí zvětšení sleziny, které bývá ve většině případů středního stupně, avšak někdy i značné. Také lymfatické uzliny mohou být zvětšené. S postupnou progresí choroby se může slezina zvětšovat až do extrémní velikosti, nemocný bývá bledý se známkami krvácení do kůže. Horečka, výrazné zvětšení lymfatických uzlin a postižení kůže jsou prognosticky nepříznivými zjištěními. Medián přežití ( tj. 50 % pacientů přežívá stejně a nebo méně a 50 % stejně a nebo déle ) pacientů s onemocněním chronickou myeloidní leukémií je od 3 do 4 let po klinickém začátku choroby. Asi 10 procent z nemocných umírá z jiných příčin, zbytek pacientů umírá v blastické krizi nebo v akcelerované fázi choroby. S výjimkou některých nemocných, kteří jsou léčeni transplantací kostní dřeně, žádný z terapeutických postupů, které jsou v současnosti známé, onemocnění chronickou myeloidní leukémií nevyléčí. 5 až 10 procent pacientů umírá v průběhu jednoho roku po stanovení diagnózy, dalších 15 až 20 procent v průběhu 2. roku a asi 25 procent ročně v dalších následujících letech. Medián přežití pacientů po přechodu do blastické krize je kolem 2 měsíců, jestliže se dosáhne remise ( tedy potlačení manifestních klinických příznaků choroby ), může být medián přežití asi 8 až 10 měsíců.

Rozpoznání / vyšetření

 

Stanovení diagnózy onemocnění chronickou myeloidní leukémií ve většině případů bývá snadné, zejména při současném výskytu následujících nálezů – splenomegalie ( tj. zvětšení sleziny ),  v  krvi pacienta pak přítomnost  zvětšeného počtu bílých krvinek s nezralými granulocyty ( tedy se zastoupením určitého typu nevyzrálých bílých krvinek ) a také vzestup absolutního počtu bazofilů a eozinofilů ( tedy určitých typů bílých krvinek ), navíc nález nízkého indexu enzymu alkalické fosfatázy v bílých krvinkách a přítomnosti tzv. Ph chromozomu. Fyzikální vyšetření často odhalí  zvětšení lymfatických uzlin. U pacientů s onemocněním chronickou myeloidní leukémií, u nichž se manifestují výše uvedené klinické obtíže, bývá v době stanovení diagnózy počet bílých krvinek kolem 200x109 v jednom litru krve. V některých případech však může počet bílých krvinek dosáhnout až extrémních hodnot kolem 1000x109 v jednom litru krve. Naproti tomu u nemocných s probíhajícím onemocněním chronickou lymfatickou leukémií avšak bez jakýchkoliv manifestních klinických příznaků je sice počet bílých krvinek rovněž zvýšený, avšak bývá zpravidla nižší než 50x109 v jednom litru krve. Počet krevních destiček je normální nebo jenom mírně zvýšený, množství hemoglobinu ( tj. červeného krevního barviva ) je ve většině případů pod 100 gramů v jednom litru krve. Při podrobném mikroskopickém vyšetření bílých krvinek pacienta s chronickou myeloidní leukémií nacházíme všechna diferenciační stadia granulocytových buněčných řad, u nemocných s celkovým počtem bílých krvinek pod 50x109 v jednom litru krve nebývají ve většině případů nacházeny nezralé formy granulocytů. Výrazně je zvýšen absolutní počet eozinofilů a bazofilů, avšak absolutní počet lymfocytů a monocytů bývá zpravidla normální. Najdou se někdy i atypické jaderné červené krvinky. Morfologie krevních buněk je normální. Kostní dřeň je hypercelulární ( tj. se zmnožením počtu buněk ) a to jak z aspirátu, tak z biopsie. Již v době stanovení diagnózy mohou mít někteří nemocní jistý stupeň meylofibrózy ( tj. vazivovou přeměnu kostní dřeně ). Index enzymu alkalické fosfatázy v bílých krvinkách je nízký. Prakticky ve všech případech onemocnění chronickou myeloidní leukémií se u pacientů při chromozomové analýze prokáže tzv. Philadelphia chromozom ( označuje se jako Ph, dříve označovaný Ph1 ). Ačkoliv se velmi často uvádí, že 22. chromozom je totožný s tzv. Philadelphia chromozomem, správně jde o translokaci úseku 9. chromozomu, který obsahuje onkogen c-abl, do 22. chromozomu. A poté ve 22. chromozomu se následně fúzí s jiným genem označovaným bcr vytvoří nový produkt. Transformace je reciproční ( tj. oboustranná, označuje se t [ 22,9] ). Nenormální prostředí c-abl ve 22. chromozomu vede k vadné expresi ( tj. zevnímu vyjádření ) tohoto genu. Zdá se, že pro patogenezi a expresi choroby ( tj. pro vývoj a manifestní klinické projevy onemocnění ) má význam místo na chromozomu, ve kterém ke zlomu dochází. V menším počtu případů onemocnění chronickou myeloidní leukémií se u pacientů sice neprokáže přítomnost Philadelphia chromozomu, avšak prokáže se změna v genu bcr. V průběhu akcelerační fáze fáze vývoje nemoci se objevuje anémie ( tedy nedostatek červených krvinek ) a trombocytopenie ( tedy snížený počet krevních destiček ). Postupně může dojít k vzestupu počtu bazofilů a k poruše segmentace granulocytů ( tj. vznikají tzv. pseudo – Pelgerovy – Huetovy buňky ). Podíl nezralých buněk zpravidla vzroste, stejně tak i index enzymu alkalické fosfatázy v neutrofilech. V kostní dřeni se mohou objevit známky myelofibrózy a sideroblasty ( tj. nezralé červené krvinky - erytroblasty obsahující železo ). Rozvoj neoplastického klonu může být v některých případech onemocnění chronickou myeloidní leukémií sdružen se vznikem nových, abnormálních karyotypů  ( karyotyp je soubor všech chromozomů v buněčném jádře ). Další vývoj onemocnění může vést až k tzv. blastické krizi, při které se objeví převaha myeloblastů ( myeloblast je prekurzorová buňka, ze které vznikají granulocyty – tj. určitý typ bílých krvinek, nacházíme jich až 60 procent ), dále se objevují lymfoblasty ( lymfoblast je prekurzorová buňka, ze které vznikají lymfocyty – tj. určitý typ bílých krvinek , nacházíme jich až 30 procent ) a megakaryoblasty ( megakaryoblast je prekurzorová buňka, ze které vznikají krevní destičky, nacházíme jich až 10 procent ). Ve výjimečných případech mohou převažovat blastické formy ostatních buněčných řad. U téměř 80 procent nemocných s chronickou myeloidní leukémií bývají i další chromozomové abnormality.

Léčba

Onemocnění chronickou myeloidní leukémií bohužel doposud neumíme vyléčit. Cílem prováděné léčby je pouze paliace ( tedy potlačení obtíží pacienta ), a nikoliv vyléčení. Při současně probíhající chemoterapii ( tedy v průběhu podávání léků s cytostatickým efektem ) bývá pacient asymptomatický ( tj. bez jakýchkoliv manifestních klinických příznaků ), a to i po dlouhou dobu, a celkový počet bílých krvinek se udržuje v množství pod 50x109 v jednom litru krve. Pravé remise dosaženo ovšem není, protože v kostní dřeni pacienta  přetrvává Ph – pozitivní buněčný klonus. Pokusy naprosto eliminovat nebo potlačit tuto buněčnou populaci za pomoci intenzivní chemoterapie nekončí vyléčením, ale přinesou ve většině případů jenom mírné prodloužení přežití pacienta. Transplantace kostní dřeně, jestliže je jejím dárcem HLA – kompatibilní sourozenec a jestliže je uskutečněná v průběhu časného stadia choroby, může u nemocného navodit i dlouhodobý interval bez jakýchkoliv chorobných příznaků a snad může vést i k trvalému vymizení Ph – pozitivního klonu. Méně úspěšná je transplantace, kterou provedeme v průběhu akcelerovaného stadia choroby nebo v průběhu blastické krize. V některých případech onemocnění se podařilo podáním léku interferonu alfa dosáhnout plné hematologické remise s  vymizením buněk, které obsahovaly Ph chromozom, z  kostní dřeně. Avšak dlouhodobý příznivý výsledek takovéto léčby zatím prokázán nebyl. K paliativní léčbě onemocnění chronickou myeloidní leukémií lez využít podání antileukemických léků. Všeobecně jsou klinické příznaky a fyzikální nález na pacientovi v přímém vztahu k počtu bílých krvinek. Proto udržení celkového počtu bílých krvinek v množství pod 50x109 v jednom litru krve obecně zaručuje, že nemocný zůstane asymptomatický ( tj. bez jakýchkoliv manifestních klinických příznaků. Lék hydroxyurea je v současné době lékem volby. Nemá kumulativní toxicitu, musí však být podáván kontinuálně, protože jeho pozitivní účinek je pouze krátkodobý. Již totiž krátce po přerušení podávání léku dojde zpravidla k rychlému vzestupu počtu bílých krvinek v krvi pacienta. Počáteční dávka je ve většině případů podávána ústy, a to 20 až 30 miligramů na jeden kilogram tělesné hmotnosti jedenkrát denně. Kontroly počtu krvinek by se měly provádět u nemocného pravidelně každý týden a podle výsledků těchto kontrol se pak musí upravovat dávkování. Lék busulfan se používal při léčení onemocnění chronickou myeloidní leukémií v uplynulých letech ve většině případů. Při terapii dospělých pacientů se začínalo dávkou tohoto léku 4 až 6 miligramů podávanou ústy každých 24 hodin, dávka se samozřejmě upravovala podle klinického stavu. K poklesu počtu bílých krvinek v krvi nemocného při nasazení busulfanu docházelo zpravidla v průběhu 2 až 3 týdnů. Poté se v aplikaci léku busulfanu pokračovalo až do doby, dokud počet bílých krvinek nepoklesl pod 20x109 na jeden litr krve. Potom bylo léčení zakončeno. Pokles počtu bílých krvinek pokračoval následně ještě po období asi jednoho měsíce. Udržovací léčba busulfanem  s sebou přináší ovšem riziko nežádoucích komplikací, jako jsou pigmentace kůže, útlum kostní dřeně a vznik plicní fibrózy. Ostatní myelosupresivní léky ( tedy léky, které mají utlumující vliv na kostní dřeň ) a níže uvedené léčebné postupy se používají při léčení onemocnění chronickou myeloidní leukémií v její chronické fázi. Patří sem léky 6 – merkaptopurin, 6 – thioguanin, melfalan a cyklofosfamid. Nejsou ovšem doloženy žádné důkazy, že by tyto uvedené léky byly pro léčení výhodnější než léky hydroxyurea nebo busulfan, a také se místo nich k použití nedoporučují. Léčebný postup spočívající v ozáření sleziny radioaktivním zářením hraje v terapeutickém postupu jenom vedlejší roli. Celkově aplikovaná dávka záření je 6 až 10 Gy ( Gy je značka gray, což je jednotka absorbované dávky záření v soustavě SI ), rozdělená do jednotlivých dílčích dávek po 0,25 až 2 Gy aplikovaných v jednom dni. Tato metoda léčby by měla být zahájena podáváním velmi malých dávek záření s průběžným pečlivým vyhodnocováním počtu bílých krvinek v krvi pacienta. Nasazená radioterapie může upravit zvýšený počet bílých krvinek a také splenomegalii ( tedy zvětšení sleziny ), a to i na několik měsíců. Ovšem již po aplikaci několika ozařovacích sérií se choroba stává k léčbě zářením rezistentní. Radioterapie se s výhodou může využít u nemocných v terminálním stadiu onemocnění chronickou myeloidní leukémií, kteří mají zpravidla zřetelné zvětšení sleziny a kteří jsou již ve většině případů naprosto rezistentní k léčbě všemi výše uvedenými typy léků. Chirurgická léčba spočívající v operačním odstranění zvětšené sleziny ( tj. v provedení splenektomie ) může ulehčit pacientovi od břišních potíží, může v laboratorních nálezech zlepšit trombocytopenii ( tedy zvýšit počet krevních destiček ) a snížit nezbytnou potřebu podávání krevních transfúzí pro nedostatek červených krvinek. Tato operační metoda léčby je indikována v případech, jestliže se nepodařilo zvětšení sleziny upravit předchozí chemoterapií nebo ozářením. Nejsou ovšem doloženy žádné přesvědčivé důkazy o tom, že by odstranění zvětšené sleziny hrálo v průběhu léčení chronického stadia onemocnění chronickou myeloidní leukémií významnější roli.  Akcelerovaná fáze a blastická transformace se objevuje až u 80 procent pacientů s  onemocněním chronickou myeloidní leukémií. Léčebná strategie v průběhu fáze blastické transformace zahrnuje následující kroky. Jestliže se jedná o tzv. lymfoblastickou transformaci, může být chemoterapií ( tedy aplikací léků s cytostatických účinkem ) dosaženo pozitivní klinické odpovědi asi v 50 procentech případů onemocnění. Možnost dosáhnout remise podáním léku vinkristinu nebo hormonálního léku prednizonu je stejná jako při onemocnění akutní lymfoblastovou leukémií. Remise lze v těchto případech dosáhnout denním podáváním léku prednizonu ústy spolu s týdenním podáváním léku vinkristinu nitrožilně. Ovšem i případně dosažená remise zpravidla trvá jenom krátce a rovněž přežití pacientů není dlouhé. U pacientů trpících myeloblastickou transformací je možno léčením s  využitím léků cytosinarabinosidu a hydroxyurey dosáhnout remise, avšak i v těchto případech bývá délka přežití pacientů bohužel jenom krátká.

Přesto, že přípravě informací v našich článcích věnujeme maximální pozornost, všechny zde uvedené informace je nutno považovat za informativní. Při silných potížích, nápadných tělesných změnách nebo před užitím léků se bezpodmínečně ptejte svého lékaře nebo lékárníka. Především těhotné ženy a chronicky nemocní si musí před užitím každého léku vyžádat poučení o jeho vhodnosti a bezpečnosti.

0
1jarka7. 3. 2013 20:21:13
dobrý den chci se zeptat zda při cml mužu onemocnět chřipkou a mít horečku a když ano tak jaké léky podávat jestli paralen či něco jiného děkuji jarka

Komentujte, hodnoťte, ptejte se!
Přihlašte se pomocí

nebo zadejte své jméno
Dob@Imports Microsoft.IdentityModel.Claims
Odběr novinek

Poradny

Kalkulačky

Poslední události