Cholestáza

městnání žluči

Termínem cholestáza se označuje klinický a biochemický syndrom, který je výsledkem porušeného toku žluči. Označení „cholestáza“ je preferováno oproti termínu „obstrukční ikterus“, protože není ve všech případech přítomna mechanická obstrukce   ( tedy skutečná mechanická překážka  odtoku žluči ).

Kapitoly

Příčiny / rizikové faktory

Normální odtok žluči může být postižen kdekoliv na cestě z kanalikulu jaterní buňky do Vaterské ampuly (  Vaterská ampula neboli ampula Vateri vzniká spojením společného žlučovodu a pankreatického vývodu ). Pro klinické účely je rozhodující odlišení intra- a extra- hepatálních příčin ( tedy odlišení příčin poruch odtoku žluči, které jsou uvnitř a mimo játra ). Nejčastějšími intrahepatálními příčinami ( tedy příčiny poruch jsou uvnitř jater ) jsou virové a ostatní hepatitidy ( tedy záněty jaterní tkáně ), dále užívání různých léků a také alkoholické onemocnění jater. Mezi poněkud méně obvyklé nitrojaterní příčiny patří primární biliární cirhóza ( jiným názvem chronická destruktivní nehnisavá cholangitida, což je autoimunitní onemocnění postihující častěji ženy ), nebo těhotenská cholestáza, a dále také metastatická jaterní ložiska karcinomů ( tj. druhotná ložiska zhoubných nádorů ) a nebo konečně četná vzácná onemocnění.

Extrahepatální cholestáza ( tedy mimojaterní příčina poruchy odtoku žluči ) bývá v největším počtu případů zpravidla způsobována litiázou hepatocholedochu ( tedy žlučovými kameny, které se vyskytují v mimojaterních žlučovodech ) nebo karcinomem pankreatu ( tj. maligním nádorem slinivky břišní ). Mnohem méně často pak bývá extrahepatální cholestáza vyvolávána benigními ( tj. nezhoubnými ) strikturami ( tj. zúženinami ) žlučovodu ( ty vznikají obvykle z důvodů předchozího chirurgického zákroku ), dále karcinomem žlučovodu, či pankreatitidou ( tj. akutním zánětem slinivky břišní ) nebo pankreatickou cystou ( což je patologická dutina uvnitř tkáně slinivky břišní opatřená vlastní slizniční výstelkou a vyplněná tekutinou ), anebo sklerotizující cholangitidou ( jedná se o heterogenní onemocnění, které je charakterizováno trvale progredující fibrotizací – tedy vazivovou přeměnou jaterní tkáně - a které končí vznikem jaterní cirhózy - jaterní cirhóza je onemocnění charakterizované přestavbou lalůčkovité struktury jater v  uzlovitou, dochází k zániku hepatocytů – tj. jaterních buněk, ty jsou nahrazovány vazivovou tkání a  jaterní parenchym, který zbývá nezměněn, postupně regeneruje a vytváří uzly  ). Selhání sekrece žluči způsobuje cholestázu.

Příčiny jsou zpravidla komplexní, obzvláště u mechanické obstrukce ( tedy jestliže je přítomna mechanická překážka odtoku žluči ). Přispívajícími faktory může být ( 1 ) interference s mikrozómovými hydroxylačními enzymy, která vede k vytváření špatně rozpustných žlučových kyselin, dále ( 2 ) poškození aktivity Na+  /  K+ - ATPázy ( jedná se o tzv. sodíko - draslíkovou pumpu, která je nejrozšířenějším typem aktivního přenašeče v lidském těle a která se nachází v buněčné membráně většiny buněk lidského těla, tato sodíko - draslíková  pumpa přenáší přes buněčnou membránu ionty sodíku a draslíku v obráceném směru proti koncentračnímu gradientu, čímž udržuje žádoucí normální nerovnoměrné rozložení sodíku a draslíku po obou stranách buněčné membrány  ). Na+  /  K+ - ATPáza je nutná pro tok žluči v jaterních kanalikulech, dále ( 3 ) změna složení membránových lipidů ( tj. tuků ) a fluidity buněčné membrány ( tj. její tzv. tekutost, přitom přiměřená fluidita buněčné membrány je důležitá pro její správnou funkci, snižuje ji např. vyšší obsah cholesterolu v těle jedince ), dále ( 4 ) interference s funkcí mikrofilament ( mikrofilamentum je cytoskeletální proteinové = bílkovinové vlákno podílející se zásadně na udržování tvaru a vnitřní organizace buňky ), které jsou důležité pro kanalikulární funkci ( tedy funkci žlučových kanálků v jaterní tkáni ), a konečně dále ( 5 ) zvýšená duktulární reabsorpce součástí žluči ( tedy zvýšené zpětné vstřebávání součástí žluči po její sekreci v drobných žlučových vývodech ). Patofyziologické důsledky cholestázy odpovídají vstupu součástí žluči do systémové krevní cirkulace ( tedy do krevního oběhu v těle pacienta ) a současně nedostatku těchto součástí žluče ve střevech pacienta. Nejdůležitějšími postiženými složkami žluči jsou bilirubin, žlučové kyseliny a lipidy. Retencí ( tj. nahromaděním ) bilirubinu vzniká smíšená hyperbilirubinémie ( tj. nacházíme zvýšenou hladinu celkového bilirubinu v krvi ) s přechodem tzv. konjugovaného bilirubinu do moči ( celkový bilirubin je transportován v krevním oběhu člověka ve vazbě na albumin do jater, kde dochází k jeho tzv. konjugaci, tj. ke vzniku chemické vazby s kyselinou glukuronovou za vzniku tzv. bilirubinglukuronidů, tento tzv. konjugovaný bilirubin je ve vodě mnohem lépe rozpustný, fyziologicky je normálně vylučován do žluči, při zvýšení jeho koncentrace v krvi jedince se konjugovaný bilirubin vylučuje také močí ). Charakteristickým klinickým příznakem tohoto stavu je bledé zbarvení stolice, protože do střeva přichází málo bilirubinu.

Vysoké koncentrace žlučových kyselin cirkulujících v krevním oběhu pacienta jsou tradičně považovány za příčinu pruritu ( tedy svědění ), ale tato vzájemná souvislost je jen velice neurčitá, a tak patogeneze svědění zůstává nejasná. Vzhledem k tomu, že žlučové kyseliny jsou nutné pro vstřebávání tuků a vitaminu K, zhoršení vylučování žlučových kyselin žlučí může vést u postiženého jedince ke steatorrhoei ( jako steatorrhoea neboli steatorea se označuje nadměrná přítomnost tuku ve stolici v důsledku jeho porušeného trávení či vstřebávání ) a hypoprotrombinémii ( tak označujeme absenci nebo sníženou hladinu protrombinu v krvi, což se může projevovat krvácením do sliznic nebo vnitřních orgánů ). Jestliže cholestáza trvá delší dobu, může souběžná malabsorpce vapníku ( tedy porušené vstřebávání vápníku ) a vitamínu D eventuálně vést k osteoporóze ( což je metabolická kostní choroba, která se projevuje řídnutím kostní tkáně )  nebo osteomalacii ( což je metabolické onemocnění skeletu a znamená úbytek anorganické složky kostní hmoty v dospělosti, množství osteoidu je zachováno ).

Nahromadění cholesterolu a fosfolipidů v těle nemocného způsobuje hyperlipidémii ( tedy zvýšenou hladinu tuků v krvi ), na které se však podílí i zvýšená jaterní syntéza a snížená esterifikace cholesterolu v krevní plazmě. Triacylglyceroly jsou značnou měrou nedotčeny. Lipidy cirkulují jako jednotný, nenormální lipoprotein o nízké denzitě ( tj. hustotě), který se nazývá lipoprotein – X.

Chorobopis

Charakteristickými manifestními klinickými příznaky jsou u pacienta trpícího cholestázou zpravidla žloutenka, moč tmavé barvy, světlá stolice a generalizovaný pruritus ( tedy povšechné svědění těla ). Chronická cholestáza bývá rovněž příčinou blátivé pigmentace kůže ( tedy zbarvení kůže ), exkoriací z pruritu ( tedy oděrky od škrábání kůže pro svědění ), krvácivé diatézy ( tedy krvácení z různých příčin ), bolesti kostí a vytváření kožních lipidových depozit ( tedy tvorba tukových usazenin v kůži –  tzv. xantelazmata nebo také xantomy ). Přítomnost těchto klinických příznaků nezávisí na příčině vzniku cholestázy. Jakákoliv břišní bolest, celkové příznaky ( jako jsou například anorexie – postižení anorexií spočívá v naprostém odporu pacienta k jídlu, dále zvracení a vzestup tělesné teploty ) nebo jiné další symptomy odpovídají skryté příčině cholestázy a poskytují cenné informace o etiologii ( tedy o vyvolávající příčině ).

Rozpoznání / vyšetření

Při stanovování diagnózy postižení pacienta cholestázou je nezbytné zejména odlišení intra-  a extrahepatální cholestázy.  Detailní zjištění předchorobí pacienta ( tedy odebrání tzv. anamnézy ) a fyzikální vyšetření nemocného lékařem jsou obzvláště důležité, neboť mnohé diagnostické omyly pocházejí z neadekvátního klinického rozboru a přecenění získaných laboratorních výsledků. Intrahepatální cholestáza je předním klinickým příznakem při onemocnění pacienta hepatitidou ( tj. zánětem jater ), při velké spotřebě alkoholu, při recentním užívání potenciálně cholestatických léků nebo současně při přítomnosti dalších klinických známek chronické hepatocelulární choroby - tedy choroby postihující buňky jaterní tkáně.  Těmito klinickými příznaky nasvědčujícími pro onemocnění pacienta hepatocelulární chorobou mohou být vyskytující se tzv. pavoučkovité névy ( pigmentový névus, známý spíš pod lidovým názvem mateřské znaménko, patří do skupiny nezhoubných kožních projevů, jedná se o ohraničený útvar na kůži pleťové až hnědočerné barvy, který vzniká jako vývojová porucha ještě před narozením nebo může být získán v průběhu života, névus vzniká seskupením zmnožených melanocytů do jednoho místa, přitom melanocyty jsou buňky nacházející se ve spodní vrstvě pokožky a produkují barvivo melanin ), dále splenomegalie ( tedy zvětšení sleziny ) nebo ascites ( tak označujeme přítomnost zvýšeného množství volné tekutiny v dutině břišní, norma je do 150 ml ).

O extrahepatální příčině vzniku cholestázy  ( tj. o příčině vzniku cholestázy ležící mimo játra ) se uvažuje v tom případě, jestliže u pacienta zjistíme některé z následujících klinických příznaků: biliární ( tj. mající původ ve žlučových cestách )nebo pankreatické ( tj. mající původ ve slinivce břišní ) kolikovité bolesti, dále třesavky nebo u nemocného při fyzikálním vyšetření lékař odhalí hmatný zvětšený žlučník. Pro stanovení onemocnění pacienta cholestázou mají prováděné laboratorní testy pouze velmi limitovaný diagnostický význam. Nejtypičtější nacházenou abnormalitou v laboratorních výsledcích u těchto pacientů je vysoká hodnota hladiny enzymu alkalické fosfatázy v krvi, která je důsledkem  zvýšené jaterní syntézy tohoto enzymu   ( tedy jeho novotvorby ) a nikoliv porušení jeho sekrece. Navíc nález zvýšené hladiny enzymu alkalické fosfatázy v krvi nemocného nijak neodhaluje příčinu vzniku cholestázy. Zjištěná koncentrace bilirubinu v krevním séru ve většině případů zpravidla odpovídá závažnosti onemocnění, ale v případě onemocnění cholestázou tomu tak není. Frakcionace bilirubinu neodliší intra- a extrahepatální poruchu. Zjištěné hodnoty sérových hladin enzymů aminotransferáz závisí na vyvolávající příčině cholestázy, ale obvykle bývají mírně zvýšené. Hepatocelulární proces je charakterizován velkým zvýšením hodnot sérových hladin enzymů aminotransferáz, ale příležitostně mohou být zvýšeny i u případů extrahepatální cholestázy, obzvláště pak při obstrukci hepatocholedochu konkrementem ( tedy při zablokování společného žlučového vývodu kamenem ).

Vysokou hodnotu hladiny enzymu amylázy v krevním séru nacházíme obyčejně v případech extrahepatální obstrukce. Jestliže prokážeme laboratorně zkrácení hodnoty protrombinového času ( jedná se o jeden z možných testů prováděných k vyšetření stavu krevní srážlivosti pacienta ) po podání vitaminu K, jedná se zpravidla o postižení jedince extrahepatální blokádou žlučových cest, ale hepatocelulární postižení ( tedy postižení buněk jaterní tkáně ) také odpovídá na aplikaci vitaminu K. V takovém případě, jestliže prokážeme přítomnost antimitochondriálních protilátek v krvi pacienta, umožní nám to stanovit diagnózu onemocnění primární biliární cirhózou. Velmi cenné pro stanovení diagnózy cholestázy jsou prováděné zobrazovací studie biliárního traktu ( tedy žlučového systému ). Zobrazovací metody využívající ultrazvuk nebo vyšetření rentgenovou počítačovou tomografií spolehlivě zobrazují případné rozšíření žlučových cest, a tím umožňují diagnostikovat eventuální mechanickou obstrukci ( tedy mechanickou blokádu žlučových cest ). Naopak nepřítomnost těchto známek absolutně nevylučuje přítomnost intrahepatální cholestázy, a sice obzvláště v akutních stadiích. Rovněž je možno takto identifikovat vyvolávající příčiny obstrukce.

Žlučové konkrementy jsou obecně spolehlivěji vidět při vyšetření pacienta ultrazvukem, naopak postižení slinivky břišní jsou lépe viditelné při vyšetření nemocného rentgenovou počítačovou tomografií. Přímou vizualizaci biliárního stromu   ( tedy přímé zobrazení žlučového systému ) umožňuje provedení následujících speciálních vyšetřovacích metod, a sice tzv. perkutánní transhepatické cholangiografie  ( označuje se jako PTC, jedná se o přímé rentgenové zobrazení žlučových cest využívající podání rentgen kontrastní látky injekční jehlou zavedenou přes kůži punkcí přes stěnu břišní a játra ) nebo tzv. endoskopické retrográdní cholangiopankreatografie ( označuje se jako ERCP, jedná se o rentgenové zobrazení žlučových cest využívající podání rentgenkontrastní látky přímo do žlučových cest přes endoskopický přístroj zavedený skrz žaludek a dvanácterník přímo do vývodných mimojaterních žlučových cest ). Jestliže jsou tyto uvedené vyšetřovací metody dostupné, bývá jejich provedení obzvláště přínosné v  předoperačním období k  určení eventuální přítomnosti extrahepatální obstrukce. Provedení jaterní biopsie ( jedná se o odběr vzorku jaterní tkáně a jeho důkladné histologické vyšetření ) v naprosté většině případů objasní diagnózu intrahepatální cholestázy ( tedy jestliže je příčina cholestázy v chorobných změnách jaterní tkáně ). Časná extrahepatální cholestáza může simulovat intrahepatální poruchu a při interpretaci histologického nálezu málo zkušeným vyšetřujícím patologem v některých případech vznikají chybné závěry. Provedení jaterní biopsie je vcelku bezpečná vyšetřovací metoda u většiny cholestatických pacientů, ale mnohem více je riziková při závažné nebo dlouho trvající mimojaterní blokádě žlučových cest. Mimojaterní blokáda žlučových cest by vždy měla být verifikována  provedením vyšetření pacienta některou ze zobrazovacích metod ( tedy za použití ultrazvuku nebo rentgenové počítačové tomografie - tj. CT ), a to rozhodně předtím, než je prováděna jaterní biopsie.

Při onemocnění nemocného cholestázou se ve většině případů nejedná o náhlou příhodu ( tj. nejedná se o situaci vznikající náhle a vyžadující okamžité léčebné vyřešení ), jestliže se ovšem nejedná o postižení pacienta hnisavou cholangoitidou ( tedy mikrobiálně způsobený hnisavý zánět žlučových cest ). Přístup ke stanovení správné diagnózy onemocnění cholestázou se zakládá na klinickém posouzení a speciálních vyšetřovacích technikách, jestliže jsou dostupné. V takovém případě, pokud je  diagnóza cholestázy zpočátku nejistá, je provedení ultrazvukového vyšetření nebo vyšetření nemocného rentgenovou počítačovou tomografií vyšetřovací metodou indikovanou v prvním pořadí. Jestliže se při těchto zobrazovacích vyšetřovacích metodách naleznou dilatované ( tj. patologicky rozšířené ) žlučovody, pak spolehlivě diagnostikujeme přítomnou mechanickou blokádu žlučových cest ( tj. tzv. mechanickou obstrukci ), zvláště u pacienta s progredující cholestázou. Pro následnou bližší identifikaci přítomné mechanické blokády žlučových cest se potom využívá provedení metody přímého zobrazení žlučových cest – tj. tzv. přímé cholangiografie ( k přímému nástřiku žlučových cest rentgenovou kontrastní látkou před provedením následného rentgenového vyšetření lze využít buďto metody PTC – tj. perkutánní transhepatické cholangiografie nebo metody ERCP – tj. endoskopické retrográdní cholangiopankreatografie – obě metody vysvětleny viz výše ).

V případě, že neprokážeme při ultrazvukovém vyšetření pacienta trpícího cholestázou  dilataci žlučovodu, je intrahepatální příčina vzniku cholestázy mnohem pravděpodobnější a měla by se tedy provést jaterní biopsie. V nemocničních centrech postrádajících možnost provedení těchto speciálních vyšetřovacích metod je třeba zvážit provedení tzv. diagnostické laparotomie ( tedy operační revize dutiny břišní za účelem stanovení diagnózy ), a to zejména jestliže progredují projevy mechanické blokády žlučových cest a cholestázy ( tj. příznaky porušeného volného odtoku žluči z jater ). Opatrnost při takovémto rozhodovacím procesu je nezbytná proto, abychom zabránili jinak zbytečné operační revizi dutiny břišní u nemocných trpících cholestatickou nebo alkoholickou hepatitidou.

Léčba

Léčení pacienta trpícího onemocněním cholestázou je odlišné podle vyvolávající příčiny. Jestliže je příčina cholestázy v mimojaterní blokádě žlučovodů, lze provést buďto chirurgickou intervenci ( tedy odstranit překážku operačně ), nebo endoskopickou extrakci konkrementů ze žlučovodu ( tedy odstranit překážku – tj. nejčastěji zaklíněný žlučový kámen ze žlučovodů - s využitím ústy a dále přes žaludek a dvanácterník zavedeného endoskopického přístroje ), nebo je také možné zavést stenty a drenážní katetry ( tedy jakési speciální trubičky ) k přemostění striktury ( tj. zúženého místa žlučovodu velmi často z důvodu zde přítomného zhoubného nádoru ) nebo k uvolnění městnající žluči v částečně zablokované oblasti. V těch případech, ve kterých se jedná o cholestázu z důvodu blokády žlučovodů zhoubným nádorem, který je navíc chirurgicky , tedy operačně neodstranitelný, můžeme dosáhnout biliární drenáže ( tedy odstranění městnající žluči před překážkou ) za použití umístěného stentu  ( tedy speciální drenážní trubičky ). Tento stent je možno zavést do žlučových cest buďto transhepatálně  ( tedy skrz stěnu břišní a játra ) anebo endoskopicky ( tedy skrz vyústění žlučových cest do dvanácterníku za použití endoskopu ).

Endoskopické ošetření choledocholitiázy ( tedy ošetření žlučových konkrementů ve žlučových cestách s pomocí ústy a dále přes žaludek a dvanácterník do vývodu žlučových cest endoskopicky zavedeného instrumentária ), která ve většině případů spočívá v provedení tzv. papilotomie ( tedy v protětí tzv. Vaterovy papily, což je anatomicky místo, kde vyúsťuje společný žlučový vývod současně s vývodem ze slinivky břišní do střeva, a sice do duodena, tedy do dvanácterníku ) a v extrakci konkrementu ( tedy v odstranění žlučového kamene ze žlučových cest ) široce v dnešní době nahradila v dřívějších dobách nutné laparotomie těchto nemocných ( tedy odstranila dříve vynucené operační odstraňování žlučových kamenů ze žlučových cest při nutnosti chirurgického otevření dutiny břišní rozříznutím přední stěny břišní ). K odstraňování velkých žlučových kamenů ze žlučových cest může také přispět litotripse těchto kamenů ( tedy rozdrcení konkrementů ), protože poté mohou vzniklé drobné fragmenty žlučových kamenů projít spontánně přirozeným vývodem pryč ze žlučových cest a dále stolicí ven z těla nemocného. Je důležité upozornit, že provedení laparotomie ( tj. chirurgické otevření dutiny břišní ) je naprosto kontraindikováno v případě intrahepatální příčiny cholestázy ( protože nic nevyřeší a pacienta může navíc i velice poškodit ). V těchto případech je indikován konzervativní postup léčení nemocného s cílem léčby vyvolávající příčiny nitrojaterní příčiny cholestázy.

Velmi častý a pacienta značně obtěžující pruritus ( tedy svědění celého těla ), který je závažným klinickým symptomem zejména u ireverzibilních  chorob ( tedy u chorob, u kterých již proběhly nezvratné změny jaterní tkáně, jako je tomu například při onemocnění pacienta tzv. primární biliární cirhózou ), se obvykle daří pouze zmírňovat podáváním léku cholestyraminu  ústy, a sice se podává v dávce v rozmezí 4 – 16 gramů na 24 hodin ( tato dávka se zpravidla rozděluje na dvě stejné dávky podávané pacientovi ústy vždy po 12 hodinách ). Podávaný cholestyramin váže žlučové kyseliny uvnitř ve střevě. Jestliže se u pacienta trpícího závažným hepatocelulárním postižením projevuje i tzv. hypoprotrombinémie ( tedy zjišťujeme nízkou hodnotu hladiny protrombinu v krvi, což může vyvolat dokonce závažné poruchy krevní srážlivosti u nemocného ), můžeme stav pacienta vylepšovat podáváním léku fytonadionu ( tedy vitaminu K1 ). Lék fytonadion se obvykle podává injekčně do podkoží v dávce v rozmezí 5 až 10 miligramů na 24 hodin, a sice již po 2 až 3 dnech po vypuknutí onemocnění.

Vitamin D  a vitamin C je někdy rovněž nezbytné substituovat, a to zejména u případů dlouhotrvající ireverzibilní ( tj. již nezvratné ) cholestázy, ale i tak je jejich vliv na vzniklou metabolickou kostní poruchu bohužel nedostatečný. Podáváním vitaminu A pacientovi se snažíme o preventivní zabránění vzniku jeho nedostatku v organizmu nemocného. Závažnou steatoreu ( jedná se o nadměrné množství tuku vylučovaného ve stolici v důsledku jeho porušeného trávení či vstřebávání ) můžeme zase léčebně minimalizovat parciálním podáváním dietního tuku, který musí obsahovat chemické sloučeniny tzv. triacylglyceroly, a sice ty se středně dlouhým řetězcem ( jedná se o typ chemického složení  látky ).

Přesto, že přípravě informací v našich článcích věnujeme maximální pozornost, všechny zde uvedené informace je nutno považovat za informativní. Při silných potížích, nápadných tělesných změnách nebo před užitím léků se bezpodmínečně ptejte svého lékaře nebo lékárníka. Především těhotné ženy a chronicky nemocní si musí před užitím každého léku vyžádat poučení o jeho vhodnosti a bezpečnosti.


Komentujte, hodnoťte, ptejte se!
Přihlašte se pomocí

nebo zadejte své jméno
Dob@Imports Microsoft.IdentityModel.Claims
Odběr novinek

Poradny

Kalkulačky

Poslední události