Choledocholitiáza

Jedná se o výskyt konkrementů ve žlučových cestách, které jsou nejčastější příčinou mimojaterní obstrukční žloutenky ( konkrementy způsobují blokádu žlučových cest ). Kameny ve žlučových cestách mohou eventuálně vést k  možným velmi vážným i smrtelně probíhajícím infekcím ( tzv. cholangitida ), dále k pankreatitidě ( tj. zánětu slinivky břišní ) nebo k chronickému jaternímu onemocnění. Konkrementy ve žlučových cestách ( tedy choledocholitiáza ) se vyskytuje méně často než kameny ve žlučníku ( tzv. cholecystolitiáza ). Blokáda žlučovodů vede k jejich rychlejšímu osídlení mikroorganizmy, zejména gram - negativními bakteriemi. Výsledná cholangitida ( tedy zánět žlučovodů ) se stává významným eventuálním možným zdrojem bakteriémie ( tj. průnikem bakterií do systémového krevního oběhu pacienta ) a celkové infekce. V těchto případech je většinou naprosto nezbytné provést buď endoskopické uvolnění ( tj. dekompresi ) žlučových cest nebo chirurgickým zákrokem odstranit konkrementy.

Kapitoly

Příčiny / rizikové faktory

Za zdroj všech žlučových konkrementů se pokládá žlučník. Příčiny vzniku kamenů ve žlučníku jsou podrobně rozebrány v příslušné kapitole ( viz kapitola žlučové konkrementy ). Obecně lze říci, že žlučové konkrementy jsou častější u žen a u některých etnických skupin ( například u severoamerických Indiánů ). Výskyt žlučových kamenů stoupá u lidí během života s věkem. V USA 20 procent osob ve věku nad 65 let trpí cholelitiázou. Mezi další faktory, které zvyšují pravděpodobnost výskytu žlučových konkrementů patří obezita, stravovací návyky běžné v západním světě i genetická zátěž cholelitiázou. Je třeba uvést, že zúžená místa ve žlučových cestách mohou vyvolávat překážku v odtoku žluče, což vede k zadržování žluče ve žlučových cestách. Ve stagnující žluči může i ve žlučových cestách docházet k tvorbě konkrementů. Tímto mechanizmem někdy vznikají konkrementy i u nemocných po odstranění žlučníku ( tedy po cholecystektomii ). Při blokádě žlučových cest konkrementy lze často pozorovat ( s určitými odchylkami ) bolesti břicha, žloutenku, třesavku a febrilie ( tj. teploty ) - tzv. Charcotova trias. I při výrazném podezření na chorobu, vyplývajícím z klinického obrazu, je většinou před definitivním rozhodnutím k rpovedení operačního výkonu vyžadováno nezpochybnitelné potvrzení diagnózy. Klinické příznaky zpravidla doprovází reakce tzv. obstrukčních ukazatelů ( tj. laboratorně zjišťujeme zvýšené sérové hodnoty hladin bilirubinu a enzymu alkalické fosfatázy ( označované ALP ).

Chorobopis

Konkrementy ve žlučových cestách nemusí působit žádné obtíže. Buď mohou bez jakýchkoli příznaků projít žlučovými cestami do dvanácterníku, případně mohou zůstat dlouhodobě klinicky němé ve žlučových cestách nebo mohou ať už částečně či úplně zablokovat konečnou část žlučovodu. To následně vede buď k přechodné nebo trvalé bolesti, žloutence nebo infekci. U nemocných  ( zejména u starších osob ) s klinicky bezpříznakovými ( tzv. asymptomatickými ) konkrementy ve žlučníku, bez přítomnosti zánětu žlučníku ( tj. bez cholecystitidy ) a bez  biliárních ( tj. žlučníkových ) kolik, může to, že kameny zablokují žlučovody, způsobit vůbec první klinické příznaky onemocnění. Mnohé konkrementy ve žlučových cestách jsou diagnostikovány a odstraněny během operačního výkonu při operaci pro onemocnění žlučníku. Navzdory důkladnému prohlédnutí žlučovodů během operace žlučníku občas některé konkrementy uniknou pozornosti a během výkonu nejsou odhaleny. Bohužel většina z těchto nenalezených konkrementů způsobí v následných měsících až letech příznaky blokády žlučovodů.

Následky

Konkrementy ve žlučových cestách  mohou vyvolat obstrukční ikterus ( tedy žloutenku způsobenou blokádou žlučovodů ), cholangitidu ( tedy zánět ve žlučovodech ), pankreatitidu ( tedy zánět slinivky břišní ) nebo chronické jaterní onemocnění až i tzv. biliární cirhózu.

Rozpoznání / vyšetření

Diagnostická rozvaha při kamenech ve žlučových cestách je v zásadě shodná při tzv. obstrukční žloutence ( tedy žloutence vyvolané blokádou odtoku žluče ) mimojaterního typu způsobené konkrementy, tak jako při zúžení žlučových cest způsobeném maligní příčinou ( tj. zhoubným nádorem ) nebo benigní příčinou ( tj. zánětlivými či pozánětlivými změnami ). Na diagnózu choledocholitiázy ( tj. na přítomnost kamenů ve žlučových cestách ) lze usuzovat již z typických klinických příznaků - tzv. Charcotova trias - tj. bolesti břicha, žloutenka, třesavka, teploty. Při laboratorním vyšetření nacházíme zvýšené hodnoty tzv. obstrukčních ukazatelů ( tj. zvýšené hodnoty sérových hladin bilirubinu a enzymu alkalické fosfatázy ). Různé vyšetřovací metody - tedy endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie ( označovaná ERCP, metoda spočívá ve vyšetření žlučových cest endoskopicky), perkutánní transhepatální cholangiografie ( označovaná PTC, metoda spočívá v nástřiku žlučových cest rentgenkontrastní látkou jehlou zavedenou přes kůži a játra ), CT ( tedy rentgenová počítačová tomografie ) a ultrazvukové vyšetření - poskytují diagnostické informace s odlišnou přesností i podrobností. Volba vyšetřovací metody závisí pochopitelně na její dostupnosti v příslušném zdravotnickém zařízení a na zkušenostech vyšetřujícího lékaře. Každá z uvedených metod má své zastánce. Úspěšně provedenou přímou cholangiografií ( tj. přímým nástřikem žlučových cest rentgenkontrastní látkou ) je možno vždy diagnostikovat mimojaterní blokádu a eventuální přítomnost kamenů ve žlučových cestách. Je nutno upozornit, že při přímé cholangiografii ( tedy při použití metody ERCP nebo PTC ) dochází k malému, nicméně významnému výskytu sepse ( tj. celkové infekce organizmu ) a mechanickému poškození žlučových cest.. Ultrazvuk a CT jsou schopny spolehlivě diagnostikovat rozšíření žlučovodů jakožto průkaz jejich blokády. Konkrementy blokující odtok žluče nemusí ( se statisticky významnou četností ) vést k rozšíření žlučových cest. Jak má vypadat rychlá a ekonomicky výhodná diagnostika choledocholitiázy? Při mimojaterní blokádě žlučovodů je klinická diagnóza, založená na anamnéze ( tj. podrobném vyšetření předchorobí ), fyzikálním vyšetření a jednoduchých laboratorních testech, obvykle dostatečně přesná. Klinický závěr může být využit pro výběr vhodného konečného vyšetření. U jakékoli předpokládané mimojaterní blokády žlučovodů, kde je uvažováno o chirurgickém nebo endoskopickém řešení, by měly být žlučovody a jejich obsah zobrazovány přímou cholangiografií. Při klinicky méně zřetelném obraze se obvykle jako úvodní vyšetření používá ultrasonografie. Její výsledek může poukázat na nutno jaterní biopsie k ověření nitrojaterního hromadění žluče v důsledku mimojaterní blokády žlučovodů. V počátečních fázích diagnostického procesu  může použití ultrasonografie pacienta ušetřit jinak nezbytných invazivnějších ( tedy více agresivních ) vyšetřovacích metod.

Léčba

Navzdory různým klinickým projevům mohou konkrementy v ductus choledochus ( tedy ve společném žlučovodu ) eventuálně navodit velmi vážné onemocnění. Diagnostikované konkrementy ve žlučovodech by měly být odstraněny chirurgicky nebo endoskopicky po předchozí přípravě podáním antibiotik s cílem zabránit jinak hrozícím vážným komplikacím, jako jsou sepse - tedy celková bakteriální infekce nebo šok. Endoskopická papilotomie ( tzv. endoskopická retrográdní sfinkterotomie - označovaná ERS ) představuje léčebný zákrok při endoskopickém vyšetření žlučových cest ( tedy při ERCP ), kdy se hladká svalovina a vazivo svěračů papily a nitrodvanácterníkového vývodu rozřezává speciálním endoskopickým nástrojem - tzv. kauterem . Tento výkon má za účel umožnit prostup konkrementu ze společného žlučovodu do dvanácterníku. Úspěšného uvolnění žlučovodů se zákrokem dosahuje až u 90 procent provedených endoskopických papilotomií. Nemocní jsou po výkonu zpravidla  2 dny hospitalizováni v nemocnici ke sledování a následně z nemocnice propuštěni. Mortalita ( tedy úmrtnost ) je 0,3-1,0 procenta,  morbidita ( tedy onemocnění pacienta v důsledku provedeného zákroku ) je 3-7 procent. Jak mortalita, tak i morbidita je nižší než u klasické chirurgické revize žlučových cest. Krvácení, pankreatitida ( tedy zánět slinivky břišní ), perforace ( tedy proděravění stěny žlučovodů ) a cholangoitida ( tedy zánět žlučovodů ) představují časné komplikace choledocholitiázy. Vznik opakovaných zúženin žlučovodů a opakovaný výskyt kamenů ve žlučovodech tvoří pozdní komplikace s četností 2-6 procent. U starších nemocných s choledocholitiázou, u kterých byla již dříve provedena cholecystektomie ( tedy operační odstranění žlučníku ), je endoskopická papilotomie ( tedy rozříznutí konečné části společného žlučovodu v místě vyústění do dvanácterníku ) samozřejmě v případě, že je dostupná , vždy metodou volby. U nemocných s akutní cholangitidou nebo biliární pankreatitidou vede endoskopická i chirurgická dekomprese ( tj. uvolnění přetlaku ve žlučových cestách ) většinou k výraznému zlepšení. U pacientů se zdravým žlučníkem ale s blokádou žlučovodů se stále více dává přednost endoskopické papilotomii před doposud upřednostňovanou choledocholitotomií ( tj. před otevřeným operačním výkonem s otevřením žlučových cest a odstraněním konkrementů ). U nemocných, kteří jsou mladší než šedesát let, dále eventuálně u nemocných s předcházející cholecystitidou ( tedy zánětem žlučníku ), je za rozumnou odpovídající léčbu považována plánovaná ( tzv. elektivní ) cholecystektomie ( tedy operační odstranění žlučníku ). U velmi starých pacientů, kteří nikdy neprodělali akutní onemocnění žlučníku, může být chirurgický výkon odložen. Klinické obtíže vznikají následně asi u 5 procent nemocných ročně.

Důležité upozornění

Přes intenzivní diagnostické úsilí bývají reziduální ( tedy zbytkové ) konkrementy prokázány až pooperačně za použití cholangiografie tzv. T drénem ( tj. při nástřiku rentgenkontrastní látky do žlučových cest speciálním drénem  - tedy  hadičkou - ponechanou ve společném žlučovodu během operace žlučníku ). Jen zřídka je nutné opakovaně operovat. Speciální tzv. T - drén s průměrem vyšším než 14 milimetrů lze ponechat zavedený ve žlučových cestách 4 až 6 týdnů po operaci, zatímco probíhá hojení žlučových cest. Malé konkrementy mohou ze žlučových cest i spontánně odcházet přirozenou cestou do dvanácterníku a dále střevem ven z těla. Ty, které ze žlučových cest neodejdou přirozenou cestou, lze v současnosti bezpečně mechanicky odstranit. Endoskopická papilotomie je rezervována jen pro případy, kdy selže mechanické odstraňování. To je zejména tehdy, když jsou zbytkové konkrementy příliš veliké, nebo u nemocných, kde byl během operace ponechán ve žlučových cestách T drén s malým průměrem. V současnosti probíhá výzkum možnosti využití metody chemického rozpouštění ( tzv. disoluce ) a metody mechanického rozdrcení konkrementů přímo v ductus choledochus ( tedy přímo ve společnému žlučovodu ) ultrazvukovými rázovými vlnami.

Přesto, že přípravě informací v našich článcích věnujeme maximální pozornost, všechny zde uvedené informace je nutno považovat za informativní. Při silných potížích, nápadných tělesných změnách nebo před užitím léků se bezpodmínečně ptejte svého lékaře nebo lékárníka. Především těhotné ženy a chronicky nemocní si musí před užitím každého léku vyžádat poučení o jeho vhodnosti a bezpečnosti.

7
1Jana Šafránková27. 3. 2017 9:16:56
Dobrý den,
měla bych dotaz ohledně zúžených žlučovodů. Prodělala jsem zavedení stentu pomocí ERCP, poté chirurgické odstranění žlučníku. Po dalším ERCP, kdy mi vyjmuli stent jsem prodělala zánět slinivky a další ERCP kdy mi stent vrátili. Po 2 měsících a dalším ERCP, kdy mi stent měli vyjmout ale už tam nebyl, se mi zvýšilo žlučové barvivo i amilázy takže po 2 dnech mi opět zavedli stent. Chtěla bych se zeptat, zda je nějaké jiné řešení jak žlučovody rozšířit? Protože tohle je jak začarovaný kruh a hledám další jiná řešení jestli existují a čím je zúžení žlučovodů způsobeno a zda se tomu dá nějak předejít.
Děkuji za pomoc,
Šafránková J.

Komentujte, hodnoťte, ptejte se!
Přihlašte se pomocí

nebo zadejte své jméno
Dob@Imports Microsoft.IdentityModel.Claims
Odběr novinek

Poradny

Kalkulačky

Poslední události