Amyloidóza

amyloidní dystrofie, Primární amyloidóza

Označujeme tak nahromadění různých nerozpustných vláknitých proteinů – tedy bílkovin (tzv. amyloidu) ve tkáních v množství dostačujícím porušit normální funkci. Příčina tvorby amyloidu a jeho ukládání ve tkáních není známa. U různých biochemických typů amyloidózy mohou být etiologické mechanizmy (tedy příčiny vzniku) rozdílné. Například při sekundární amyloidóze (viz dále) může být defekt v metabolizmu prekurzového proteinu – tedy bílkoviny, ze které amyloid vzniká (tj. sérového albuminu A – tzv. acute – phase – reactant), zatímco při hereditární (tj. dědičné) amyloidóze jde asi o protein s geneticky podmíněnou změnou struktury.

Při primární amyloidóze zjišťujeme, že monoklonální populace buněk kostní dřeně produkují lehké řetězce anebo fragmenty (tj. části) řetězců, které mohou být abnormálně použity k syntéze anuloidu. Ve světelném mikroskopu je anuloid homogenní, vysoce světlolomná substance s afinitou k barvivu konžské červeni v živých i ve fixovaných tkáních. Elektronová mikroskopie ukáže, že amyloid sestává z lineárních nerozvětvených deset nanometrů dlouhých fibril (tedy vláken). Rentgenová difrakce znázorní tzv. zkříženou beta strukturu. Po biochemické stránce byly definovány 3 hlavní typy amyloidu a řada méně běžných forem. Jeden typ má na tzv. N – terminálu sekvenci homologní (tj. stejnou skupinu) s částí variabilní oblasti lehkého řetězce imunoglobulinu, nazývá se AL a lze ho zjistit při primární amyloidóze a při amyloidóze u mnohočetného myelomu.

Druhý typ má na tzv. N – terminálu specifickou sekvenci neimunoglobulinového proteinu, nazvanou tzv. AA protein, a najde se u pacientů se sekundární amyloidózou. Třetí typ, který nacházíme při familiární (tj. dědičné) amyloidní polyneuropatii (tj. mnohočetném postižením nervů), je obvykle molekula transtyretinu (tj. prealbuminu) se záměnou jediné aminokyseliny. U jiných hereditárních (tj. dědičných) anuloidů se zjistilo, že v jedné rodině sestávají z gelsolinů, v jiné rodině z apolipoproteinu a z jiných bílkovin při hereditárním anuloidu arteria cerebralis (tj. mozkové tepny). Při amyloidu vzniklém v souvislosti s chronickou hemodialýzou (tj. při dlouhodobém používání umělé ledviny) vytvářel bílkovinu anuloidu tzv. beta 2 – mikroglobulin. Amyloid vznikající při stárnutí kůže anebo amyloid endokrinních orgánů může reprezentovat jiné biochemické formy amyloidu. Amyloid nalezený v histopatologických lézích (tj. v místech poškození tkání) při onemocnění Alzheimerovou chorobou sestává z beta-proteinů. Chemické analýzy rozdílných forem amyloidózy vedly k detailnější klasifikaci.

Kapitoly

Příčiny / rizikové faktory

V současné době rozeznáváme tři hlavní systémové klinické formy. Amyloidózu klasifikujeme jako primární neboli idiopatickou (tzv. AL forma), pokud není přidružena jiná choroba, a jako sekundární, získanou čili reaktivní (tzv. AA forma), pokud je sdružena s chronickou chorobou, ať již infekční (například s tuberkulózou, bronchiektázií, osteomyelitidou či leprou) nebo zánětlivou neinfekční (jako je revmatoidní artritida či granulomatozní ileitida). Amyloid se vyskytuje i při mnohočetném myelomu (typ AL), Hodgkinově chorobě (typ AA), jiných nádorech a při familiární (tj. dědičné) středozemní horečce (typ AA). Amyloidóza může provázet též stárnutí. Třetí hlavní typ se objevuje při familiárních (tj. dědičných  formách nesdružených s jinou chorobou, často spojené s charakteristickými typy neuropatie (tj. onemocnění nervů), neuropatie (tj. onemocnění ledvin) a kardiopatie (tj. onemocnění srdce). Při primární (typ AL) amyloidóze mohou být postiženy srdce, plíce, kůže, jazyk, štítná žláza a trávicí ústrojí. Lokalizované amyloidní „nádory“ (nádor ve smyslu zduření tkáně, tedy nikoliv pravé nádory) lze najít v dýchacím traktu i na jiných místech. Často jsou postiženy parenchymové orgány (játra, slezina, ledviny) a cévní systém. Sekundární (typ AA) amyloidóza má predilekci (tj. postihuje převážně) ke slezině, játrům, ledvinám, nadledvinám a lymfatickým uzlinám. Žádný orgán však není ušetřen a postižení cév může být rozsáhlé.

Játra a ledviny jsou často zvětšené, tuhé a gumovité. Řez ledvinou ukáže veliké, průsvitné, voskovité oblasti, kde tzv. Malpighiho tělíska  jsou nahrazena bledým amyloidem, který vytváří obraz tzv. ságové ledviny. Hereditární amyloidóza je charakterizována periferní senzorickou a motorickou neuropatií (tj. postižení okrajových nervů), často i neuropatií vegetativního nervstva a anuloidem srdce a ledvin. Může se objevit syndrom karpálního tunelu (tj. postižení oblasti zápěstí) a abnormality sklivce (tj. postižení oka). Amyloid spojený s určitými malignitami (tj. zhoubným bujením jako například s mnohočetným myelomem) má tendenci se rozšířit a proniknout do orgánů bez nádoru, při jiných malignitách (například při medulárním typu karcinomu štítné žlázy) zůstává spíše lokálně vázán na primární nádor anebo metastázy. Amyloid se často najde u osob, u nichž onemocnění diabetes mellitus (tedy cukrovka) začal v dospělém věku.

Chorobopis

Projevy amyloidózy jsou nespecifické, determinované (tj. určené) postiženým tělesným orgánem nebo systémem, a často zkreslené základní chorobou, která může skončit smrtí pacienta dříve, než podezření na amyloidózu vůbec vznikne. Nejvýraznějším projevem je tzv. nefrotický syndrom. Ten je charakterizován v časných stadiích pouze možným záchytem nevelké proteinurie (tj. ztrátou bílkovin močí), později se rozvíjí charakteristický komplex klinických příznaků především s tzv. anasarkou (tj. povšechným nahromaděním tkáňového moku – tedy edémem – v podkožním pojivu), dále hypoproteinémií (tj. nízkou hladinou bílkoviny v krevním séru) a masivní proteinurií (tj. ztrátou bílkovin močí). Amyloid jater vede k hepatomegalii (tj. zvětšení jater), ale jen vzácně vyvolá žloutenku. Jsou známy údaje o obrovské hepatomegalii s nálezem zvětšených jater na více než 7 kilogramů. Jaterní funkční testy bývají normální, někdy lze najít abnormální sekreci bromsulftaleinu (sleduje se však málokdy) anebo zvýšenou aktivitu enzymu alkalické fosfatázy.

Příležitostně se může vyvinout portální hypertenze (tj. zvýšený krevní tlak v cévním řečišti před játry ) s varixy v jícnu (tj. rozšířenými žilními městky) a ascitem (tj. nálezem tekutiny ve volné břišní dutině). Kožní léze (tj. postižení kůže) mohou být voskovité anebo průsvitné, amyloidóza drobných kožních cév může vyvolat purpuru (tj. mnohočetná tečkovitá krvácení v kůži a sliznicích). Postižení srdce je běžné a může se vyskytnout ve formě kardiomegalie (tj. zvětšení srdce), srdečního selhání rezistentního (tj. necitlivého) na terapii, anebo jakékoli běžné arytmie. Zástava srdečních síní se objevila v četných rodinách i rodech. Amyloid trávicího ústrojí může vyvolat abnormality jícnové motility (tj. poruchu normální činnosti jícnu), atonii žaludku (tj. snížení normálního napětí stěny žaludku), abnormality motility (tj. poruchu normální pohyblivosti) tenkého i tlustého střeva, malabsorpci (tj. poruchu vstřebávání živin ze střeva), krvácení nebo syndrom pseudoobstrukce (tj. příznaky neprůchodnosti střeva bez přítomnosti skutečné překážky ve střevě). Makroglosie (tj. nadměrné zvětšení jazyka) je běžná při amyloidóze primární i sdružené s myelomem. Tuhá symetrická struma (tj. zvětšená štítná žláza), která je podobná Hashimotově strumě nebo Riedelově strumě (podrobně viz příslušná kapitola), může být následkem amyloidu štítné žlázy. Amyloidová artropatie (tj. postižení kloubů) může v některých případech mnohočetného myelomu napodobit onemocnění revmatoidní artritidou.

Periferní neuropatie (tj. onemocnění okrajových nervů) je běžná při některých familiárních (tj. dědičných) amyloidózách a lze ji v některých případech najít i při amyloidóze primární anebo provázející myelom. Pro postižení plic jsou charakteristické fokální (tj. ložiskové plicní uzlíky, tracheobronchiální léze (tj. postižení průdušnice a průdušek) nebo různá depozita (tj. úložiště amyloidu) v plicních alveolech (tj. plicních sklípcích). V rodinách těžce postižených hereditární (tj. dědičnou) amyloidózou se objevují amyloidová zakalení sklivce a bilaterálně (tj. oboustranně) vroubkované lemy na okraji zornic. 

Následky

Při sekundární amyloidóze závisí prognóza na úspěšnosti léčení základní choroby. Všechny formy renální amyloidózy (tj. amyloidózy ledvin) mají špatnou prognózu, ale s podpůrnou terapií (například s odstraněním pyelonefritidy – tedy zánětu ledvinové pánvičky) se pacientův stav může stabilizovat nebo i zlepšit. Amyloidóza provázející mnohočetný mydlím má nejhorší prognózu, pacient při tomto onemocnění obvykle umírá do jednoho až dvou let. Lokalizovaný amyloidní nádor se dá odstranit bez recidivy ( tj. bez opakování nádoru – tedy návratu choroby ). Při amyloidóze myokardu (tj. amyloidóze srdečního svalu) je nejčastější příčinou smrti buď srdeční arytmie nebo léčebně neovlivnitelné srdeční selhání. Prognóza familiární (tj. dědičné) amyloidózy je v rozdílných rodinách různá.

Rozpoznání / vyšetření

Podezření na amyloidózu vznikne již na základě klinických příznaků a nálezů popsaných výše, ale onemocnění může potvrdit jenom biopsie (tj. odběr vzorku tkáně k histologickému vyšetření). Nejlepším vyhledávacím testem jsou aspirace (tj. odsátí) podkožního břišního tuku a biopsie rektální sliznice. Jinými vhodnými místy pro biopsii jsou gingiva (tj. dáseň), kůže, nerv, ledviny a játra. Tkáňové řezy se nabarví speciálním barvivem – konžskou červení a v polarizačním mikroskopu se zjišťuje přítomnost charakteristické zelené dvojlomnosti amyloidu.

Léčba

Terapie se zaměřuje především na základní chorobu. Takové léčení může amyloidózu zastavit. Léčení amyloidózy samotné je všeobecně symptomatické (tj. směřuje k potlačení obtíží pacienta, ne k radikální léčbě). U pacientů s ledvinovým amyloidem byla provedena transplantace ledvin, dlouhodobé přežití je srovnatelné se situací u jiných ledvinových chorob, ale mortalita (tj. úmrtnost) v prvních letech je vyšší. Amyloid se ale nakonec objeví i v transplantované ledvině, ale mnoha pacientům se dařilo dobře a přežívali až deset let. Běžně se v terapii primární amyloidózy používá program s podáváním léků prednisonu/melfalanu/kolchicinu anebo v některých případech kolchicin samotný. Probíhají klinické testy srovnávající tyto postupy. Podávaný lék digitalis může při amyloidóze srdce vyvolat arytmie a musí se podávat opatrně. Kolchicin se podával k prevenci akutních záchvatů dědičné středozemní horečky a ukázalo se, že u takto léčených pacientů se nový amyloid již nevytváří.

Přesto, že přípravě informací v našich článcích věnujeme maximální pozornost, všechny zde uvedené informace je nutno považovat za informativní. Při silných potížích, nápadných tělesných změnách nebo před užitím léků se bezpodmínečně ptejte svého lékaře nebo lékárníka. Především těhotné ženy a chronicky nemocní si musí před užitím každého léku vyžádat poučení o jeho vhodnosti a bezpečnosti.


Komentujte, hodnoťte, ptejte se!
Přihlašte se pomocí

nebo zadejte své jméno
Dob@Imports Microsoft.IdentityModel.Claims
Odběr novinek

Poradny

Kalkulačky

Poslední události