ANAMNEZA

Další články rubriky:

IVF – in vitro fertilizace

1. Stimulace vaječníků
Za normálních podmínek se ve vaječnicích ženy vyvíjí každý měsíc několik vajíček, ale dozrává pouze jedno z nich. Jeho vývoj, dozrání a uvolnění z vaječníku (ovulace) jsou řízeny hormony z podvěsku mozkového.
Aby se zvýšila úspěšnost léčby, provádí se při mimotělním oplodnění hormonální léčba, která způsobí, že se ve vaječnících najednou vyvíjí a dozraje větší počet vajíček.
Průběh stimulace vaječníků se sleduje ultrazvukem, kterým se měří folikuly, což jsou dutinky s tekutinou, ve kterých se vajíčka vyvíjejí. Hodnotí se charakter a výška děložní sliznice. Současně se sledují hladiny hormonů z krve.
Pro hormonální stimulaci vaječníků se používají léky, které musí nejdříve schválit zdravotní pojišťovna. Jsou to převážně absolutně čisté, synteticky vyráběné hormonální látky, které zdravotní pojišťovny hradí z 90 %, takže v lékárně činí doplatek za léky na jeden IVF cyklus asi 3 000,- Kč.

Lze ovšem použít i léky vyráběné z moči žen po přechodu, které jsou levnější a zdravotní pojišťovny je hradí v celém rozsahu.

Zdravotní pojišťovny neschválí na jeden IVF cyklus více než 2250 IU (mezinárodních jednotek). Pokud je jich při nižší odpovědi vaječníků potřeba více, musejí se již zaplatit z vlastních prostředků.
Například u léků, které mají v jedné ampulce 75 jednotek, pojišťovny schvalují neschválí více než 30 ampulí. Tzv. rekombinantní FSH má ampulky po 50 a 100 jednotkách, takže se například schválí 45 ampulek 50 IU nebo 15 amp. 50 IU + 15 amp. 100 IU. Preparáty je možno obdržet i ve formě pera, tzv. pen. Tato forma usnadňuje aplikaci. U „pen“ jsou náplně na 300 a 600 IU, takže se obvykle schvaluje kombinace: 3x 600 IU + 1x 300 IU a 3x 50 IU.

Aby při hormonální stimulaci vaječníků nedošlo k předčasnému prasknutí folikulů a uvolnění vajíček, užívá se při stimulaci vaječníků ještě druhý lék, a to ve formě nosního spreje (nasal spray) nebo podkožních injekcí.
Jedná se o přípravek tlumící účinky gonadotropin-releasing hormonu – GnRH, který reguluje uvolňování gonadotropinů (LH a FSH) a zabraňuje tím předčasně ovulaci.
Injekce si mohou ženy nechat aplikovat v místě bydliště u praktického lékaře nebo gynekologa, nebo si je mohou aplikovat podkožními injekcemi samy.

Pro hormonální stimulaci vaječníků se používá několik léčebných schémat tzv. protokolů.

Krátký protokol
1. den menstruace se začne užívat nosní sprej (jedna dávka do jedné nosní dírky po 12 hodinách). Třetí den se společně se sprejem začnou aplikovat injekce FSH. Ty se píchají podkožně, nebo do svalu podle typu léků, obvykle 2 – 3 ampulky denně (150 – 225 IU). Průběh hormonální stimulace vaječníků se sleduje opakovaným ultrazvukovým vyšetřením a vyšetřováním hormonálních hladin v krvi. V léčbě pokračujeme tak dlouho, dokud největší folikul ve vaječnících nedosáhne průměru 16 až 18 mm. Pak se aplikuje třetí hormonální přípravek (lidský choriový gonadotropin – hCG), který způsobí „dozrání“ vajíček. Ten se podává nejčastěji na pohotovosti (nitrosvalově 2 ampulky).

Dlouhý protokol
Od 22. dne menstruačního cyklu se začne užívat nosní sprej (1 dávka po 12 hodinách). Aplikace nosního spreje se nepřerušuje a v dalším cyklu se pátý den provede ultrazvukové vyšetření. Jestliže je normální nález na vaječnících a děložní sliznice je nižší než 4 mm, mohou se současně s nosním sprejem začít aplikovat injekce FSH.
Další postup je stejný jako v krátkém protokolu.

Protokol s antagonisty
V protokolu s antagonisty začínáme podávat injekce FSH druhý nebo třetí den mense. Denně aplikujeme obvykle 3 ampulky (225 IU). Po čtyřech až pěti dnech léčby se provádí ultrazvukové vyšetření. Jestliže jsou ve vaječnících již folikuly větší než 12 mm, začne se aplikovat jedna podkožní injekce GnRH antagonistů (0,25 mg) denně.
Další postup je totožný jako v protokolech předchozích.

Zlatým standardem je stále dlouhý protokol, který vykazuje největší úspěšnost. Ten se asi proto stále užívá nejčastěji. Nový a o něco jednodušší je protokol s antagonisty, který má však o něco nižší úspěšnost. Často se používá u žen s rizikem rozvoje OHSS. Krátký protokol je vhodný u žen, které mají nižší odezvu vaječníků na stimulaci, často to proto bývají ženy starší.

2. Odběr vajíček – ovum pick up (OPU)
Když při ultrazvukovém vyšetření dosáhne průměr největšího folikulu nejméně 16 mm, aplikuje se ženě lidský choriový gonadotropin (HCG).
Za 34 – 36 hodin po aplikaci hCG se provádí v celkové anestesii odběr vajíček. Žena je poučena, že by 6 – 8 hodin před výkonem neměla nic jíst, pít ani kouřit. Pod kontrolou ultrazvuku se pochvou do vaječníků zavede jehla, kterou se z folikulů odsává tekutina, s kterou se současně odsají i vajíčka. Jejich počet a kvalita se bezprostředně po výkonu hodnotí v embryologické laboratoři.
Výkon se provádí ambulantně, samotný výkon trvá cca 20 minut a za 2 hodiny může žena odejít s doprovodem domů. Obvykle mají ženy mírné špinění (po vpichu) a lehkou bolest v podbřišku (jako při mense). Po narkóze ženy obvykle nepociťují nevolnost.

V den odběru vajíček je nutné získat vzorek spermií partnera. Použitá metoda fertilizace závisí na aktuálním výsledku spermiogramu, o kterém je pacientka informována po odběru oocytů. Od odběru vajíček se začne užívat progesteron 1-1-2 (do pochvy, nebo lze tablety polykat).

3. Oplození vajíček – fertilizace
Vlastní mimotělní oplození se provádí v živných roztocích v embryologické laboratoři („ve zkumavce“) za přísně definovaných a kontrolovaných podmínek.
K vajíčkům se přidají spermie partnera, z nichž by jedna měla sama proniknout do vajíčka.
Za 16 – 18 hodin po přidání spermií k vajíčkům se mikroskopicky hodnotí, zda došlo k jejich oplození.
Pokud je špatná kvalita spermatu, oplození vajíček se provádí aktivním zavedením jedné spermie do vajíčka, tzv. intracytoplazmatickou injekci spermie (ICSI).
Jedná se o technicky náročnou laboratorní mikromanipulační proceduru, která má při fertilizaci oocytů vynikající výsledky. Tento výkon však není nikdy hrazen zdravotními pojišťovnami.
V případech, kdy došlo k oplození více než pěti vajíček, je možné provést tzv. prodlouženou kultivaci, kdy se embrya „ve zkumavce“ kultivují 5 až 6 dní.
Výhodou je vyšší procento úspěšnosti, jelikož se pro embryotransfer vyberou nejkvalitnější embrya, která se vyvíjejí nejlépe a mají největší šanci na uhnízdění v děložní sliznici.

4. Přenos embryí do dělohy embryotransfer (ET)
Přenos embryí do dělohy se obvykle provádí za dva až za tři dny po odběru vajíček.
Embryotransfer je bezbolestný zákrok, při kterém se kanálkem děložního čípku zavedou do dělohy embrya.
Pokud je embryí víc než pět, je výhodné embrya kultivovat. Pak mluvíme o tzv. prodloužené kultivaci, která trvá 5 až 6 dnů, po které bývá o něco vyšší úspěšnost uchycení embryí. Prodloužená kultivace není hrazena pojišťovnami.
Pokud je možné prodlouženou kultivaci provést (alespoň pět vyvíjejících se embryí), zcela jistě jsou výsledky lepší. Nejedná se o to, že by podmínky pro vývoj byly lepší v laboratoři než v děloze, ale o selekci embryí, kdy můžeme vybrat po 5 až 6 dnech pro ET nejlepší z nich.
Prodlouženou kultivaci neprovádíme ale vždy hned v 1. IVF cyklu, protože není hrazená zdravotními pojišťovnami a i bez ní má pár velice dobrou šanci na otěhotnění.

Na podporu funkce žlutého tělíska se v den embryotransferu u žen, kde nehrozí rozvoj ovariálního hyperstimulačního syndromu, aplikuje nitrosvalově 1 ampulka Pregnylu.
V současné době do dělohy zavádíme v průměru 2 embrya. V některých případech transferujeme pouze embryo jedno. Snahou je omezit výskyt mnohočetného těhotenství. U žen do 35 let přenos více než dvou embryí nepřináší další zvýšení pravděpodobnosti početí, pouze zvyšuje pravděpodobnosti vzniku trojčetné gravidity.
Pokud opakovaně nedošlo při mimotělním oplodnění po přenosu k otěhotnění nebo u žen nad 35 let, doporučuje se provést před dalším embryotransferem tzv. asistovaný hatching (AZH).
AZH je narušení obalu embrya mikromanipulací pod mikroskopem, které může přispět ke zvýšení pravděpodobnosti nidace embryí v děložní sliznici.
Embryo se při provádění AZH nepoškodí. Výkon se provádí buď mechanicky, nebo pomocí laseru.
Ženy mohou po embryotransferu po jedné hodině odpočinku odejít domů. V následujících dnech by neměly provádět žádnou namáhavou práci.

Kryokonzervace embryí

V IVF programu se většinou po hormonální stimulaci vaječníků získá větší počet vajíček.
Po jejich oplození se však do dělohy obvykle přenášejí pouze dvě nebo tři embrya.
Zbývající embrya nejvyšší kvality lze pak zmrazit. Pokud nedojde k otěhotnění, za určitou dobu se mohou embrya rozmrazit a přenést do dělohy (kryoembryotransfer – KET).
Pokud se při hormonální stimulaci vaječníků objeví vysoké riziko rozvoje vážné formy ovariálního hyperstimulačního syndromu, po odběru vajíček se všechna embrya zmrazí.
Při vysokém riziku OHSS se embrya mrazí ve stadiu tzv. prvojader. Jinak je možné embrya mrazit v pokročilejších stádiích (třeba i blastocyty). Nejlepší výsledky však dosahujeme po zmrazení prvojader.
První těhotenství po kryokonzervaci embrya bylo v roce 1983. V žádných z dosavadních studií na dětech po KET zatím nebyly prokázány žádné abnormality.
Experimentální studie pokračují a v některých z nich byly prokázány nežádoucí změny v syntéze bílkovin, což by se mohlo negativně projevit v imunologii těchto jedinců.

Těhotenství

Pokud dojde k uhnízdění embrya, lze již za 14 dní po embryotransferu prokázat v moči a krvi těhotenský hormon (choriový gonadotropin – HCG).
V této době hovoříme o stadiu tzv. biochemické gravidity.
Za další dva až tři týdny se provádí ultrazvukové vyšetření, při kterém se zjistí, kolik plodů se v děloze vyvíjí a zda je patrná srdeční akce.
Toto období se nazývá jako klinické stadium těhotenství.
Pokud je vše v pořádku, je těhotná žena k další péči předána ke svému gynekologovi.

Rizika léčby

Vícečetné těhotenství
V současné době do dělohy zavádíme v průměru 2 embrya.
Trojčetné těhotenství považujeme již za komplikaci metod asistované reprodukce a doporučujeme provedení tzv. redukce v 10. – 11. týdnu těhotenství.
Riziko, že dojde k potracení všech embryí, je asi 5 %. Při redukci se z děložní dutiny nic neodsává, do oblasti srdce redukovaného embrya se aplikuje pouze roztok, který způsobí zastavení srdeční akce. To v děložní dutině zůstává i dále a v průběhu těhotenství se postupně vstřebává. Při léčbě neplodnosti metodami asistované reprodukce se mnohočetné těhotenství vyskytuje ve 30 %.

Mimoděložní těhotenství

Rovněž při mimotělním oplodnění může dojít k mimoděložnímu těhotenství.
Vyskytuje se asi u 5 % žen. Výjimečně může dojít k současnému vzniku nitroděložního a mimoděložního těhotenství,
Pokud se mimoděložní těhotenství rozpozná a ošetří včas, těhotenství v děloze může obvykle pokračovat ve vývoji dále.

Krvácení po odběru oocytů

Průběh léčby neplodnosti metodou IVF se může v malém procentu případů komplikovat krvácením ze vpichu po punkční jehle. Krvácení v pochvě lze poměrně snadno zastavit opichem, silnější krvácení v břišní dutině je nutné ošetřit laparoskopicky nebo ze standardního chirurgického přístupu po otevření břišní dutiny. Možným infekčním komplikacím předcházíme preventivním podáváním antibiotik.

Ovariální hyperstimulační syndrom (OHSS)

Přibližně v 1 % případů se při hormonální stimulační léčbě rozvíjí tzv. ovariální hyperstimulační syndrom (OHSS).
Jedná se o stav, kdy se po hormonální stimulaci ve vaječnících vyvíjí nadměrně vysoký počet folikulů.
Prvními příznaky OHSS je zvětšení, napětí a bolesti břicha, nejvíce v podbřišku. Může se objevit zvracením a průjem. V břišní dutině se následkem zvýšené propustnosti cévní stěny hromadí volná tekutina. Únikem tekutiny z cév dochází k zahuštění krve a může dojít i k vážným komplikacím (trombo – embolická příhoda, selhávání jater nebo ledvin).
V závažných případech těžkého stupně OHSS neprovádíme embryotransfer, protože pokud by došlo k otěhotnění, potíže by se ještě podstatně zhoršily. Mírné potíže většinou do týdne odeznívají.
V závažnějších případech je nutná hospitalizace s odpovídající léčbou. Po odběru vajíček se všechna embrya zmrazí a do dělohy se přenášejí nejdříve za tři měsíce, kdy je již žena zcela bez obtíží.

Úspěšnost IVF a KET

Základní míru úspěšnosti centra asistované reprodukce vyjadřují dva parametry:
1. KT/ET (%)
Vyjadřuje poměr všech pacientek dané metody, u kterých proběhl embryotransfer, k počtu žen, které po této metodě otěhotněly a bylo u nich klinicky prokázané těhotenství.

2. Implantation rate – IMPL (%)
Počet nidovaných zárodků dané metody k počtu všech transferovaných embryí této metody.

Pro centrum asistované reprodukce je sice skvělé, když je jeho parametr KT vysoký, ale pokud je to však za tu cenu, že se do dělohy transferuje vysoký počet embryí a klinická těhotenství jsou spojena s vysokým počtem mnohočetného těhotenství, nejedná se pouze o úspěch, ale rovněž o komplikaci.

Dvoučetná, ale zejména trojčetná a čtyřčetná těhotenství doprovází vyšší procento komplikací již v průběhu těhotenství a ve srovnání s jednočetným těhotenstvím se děti rodí předčasně s nepoměrně vyšší perinatální úmrtností a nemocností.

Průměrná celosvětová úspěšnost IVF programu se pohybuje mezi 25 % a 35 % klinických těhotenství na přenos embrya.

Program darovaného oocytu (ED program)

Základní podmínkou dárcovství oocytu – vajíčka, je vzájemná anonymita mezi dárkyní a příjemkyní oocytu.

Program darovaného oocytu – vajíčka (ED) je určen pro ženy, u kterých již není možné ani po hormonální léčbě získat vajíčko pro mimotělní oplodnění, nebo ženy, u kterých lze vajíčko po léčbě získat, ale opakovaně se nedaří otěhotnět.
Další skupinu tvoří ženy, u kterých se nedoporučuje oplodnění vlastního vajíčka z genetických důvodů.

Dárkyněmi vajíček jsou ženy, které samy podstupují léčbu neplodnosti metodou mimotělního oplodnění (IVF) a získá se tak velké množství vajíček, že jsou ochotné několik z nich darovat. Druhou skupinou dárkyň jsou ženy, které podstoupí hormonální léčbu a odběr oocytů pouze za účelem jejich darování (tzv. přímé dárkyně oocytů).
Vzhledem k tomu, že je stále více žen, které při léčbě neplodnosti potřebují darované vajíčko, kterých je naopak nedostatek, bylo nutné vytvořit pořadník. Pořadí pacientek je určeno datem zařazení do ED programu.
Ženy, které dovedou do ED programu přímou dárkyni oocytů, se v pořadníku dostávají na přední místo.

Nelze obecně vyjádřit čekací doby na darovaný oocyt, protože tato doba se mezi jednotlivými centry liší. V průměru je to ale řada měsíců až let. Pochopitelně každé centrum asistované reprodukce má své dárkyně oocytů.
Asi 5 % žen, které podstupují léčbu neplodnosti metodami asistované reprodukce má oocyt z různých důvodů od dárkyně.

Dárkyněmi vajíček mohou být pouze ženy mladší 35 let, musí mít normální genetické vyšetření včetně karytypu, negativní výsledek sexuálně přenosných onemocnění (HBsAg, HCsAg, HIV, Iues) a musí splňovat některé další požadavky, stejně jako ženy v IVF programu (normální hladiny hormonů v krvi a normální nález preventivního gynekologického vyšetření).

Ženy – příjemkyně oocytů – musí splňovat rovněž určité podmínky: věk nejvýše 47 let, normální nález kolposkopie a onkologické cytologie a prsou (palpační vyšetření, nad 40 let mamogarfie), negativní nález pohlavně přenosných chorob (HbsAg, HcsAg, HIV, Iues) a negativní kultivační nález z děložního čípku (Chlamydie, Mycoplasma, Neisseria Gonorrhoea). U manžela nebo partnera musí být vyšetřen spermiogram.

Pokud se u žen v ED programu na předních místech v pořadníku získávají darovaná vajíčka, jsou partneři telefonicky informováni, aby se dostavili k odběru spermií pro mimotělní oplodnění darovaného oocytu.
Pro oplodnění darovaného vajíčka lze použít rovněž spermie partnerů, které se odeberou a zmrazí při zařazení do pořadníku. Riziko postižení spermií následkem mražení je velice malé.
Tento způsob se používá zejména u párů, u kterých je pro muže obtížné aktuálně přijet k odběru spermií v den, kdy jsou vajíčka darována.
Po oplodnění vajíček se všechna embrya zmrazují. Po 6 měsících od odběru vajíček se totiž dárkyně musí znovu vyšetřit na HIV a teprve při opakované negativitě se naplánuje přenos rozmražených embryí.
Ženy – příjemkyně darovaných vajíček – se musí objednat k lékaři, který rozhodne o hormonální léčbě, předcházející přenosu rozmražených embryí. Většinou se od 2. dne menstruačního cyklu užívá třikrát denně jedna tableta estrogenu (2 mg) a 10. den se ultrazvukem hodnotí výška děložní sliznice. Výška děložní sliznice by měla být nejméně 8 mm.

Úspěšnost ED programu se pohybuje kolem 20 % klinických těhotenství na embryotransfer.

Preimplantační genetická diagnostika PGD

Co to je PGD?
PGD neboli preimplantační genetická diagnostika představuje novou metodu, při které můžeme zjistit určitou genetickou vadu u embrya ještě před zavedením do dělohy pacientky.

Kdy se PGD provádí?
PGD je vhodná zvlášť u párů, kde se vyskytuje nějaké dědičné onemocnění, nebo které již mají dítě s genetickou vadou. Dále doporučujeme PGD pro pacientky s výskytem častých potratů, po opakovaném neúspěchu IVF nebo od věku nad 35 let (vyšší riziko vzniku Downova syndromu).

Jak se PGD provádí?
Prvním krokem je pohovor s klinickým genetikem, který povede příslušná genetická vyšetření z odebrané periferní krve. Toto vyšetření umožní určit míru rizika genetické zátěže páru.
Následuje IVF cyklus, tzn. odběr oocytů a jejich oplození metodou ICSI. Třetí den po odběru jsou z každého embrya (mají minimálně 6 buněk) odebrány jedna až dvě buňky, které jsou ošetřeny a odeslány do genetické laboratoře na vlastní genetická vyšetření.
Embrya se zatím dále vyvíjejí v inkubátoru, odběr buněk nemá na jejich vývoj žádný nežádoucí vliv. Po zjištění genetických testů jsou vybrána pouze ta embrya, která jsou z hlediska testované genetické vady v pořádku. Tato embrya jsou 4. nebo 5. den zavedena při embryotransferu do dělohy pacientky.

Výhody PGD
Nespornou výhodou této metody je možnost výběru jen geneticky zdravých embryí a tím minimalizace vyvolání potratu, např. po amniocentéze. Pro některé páry je to jediná možnost, jak mít vlastní zdravé dítě.

Amniocentéza je odběr plodové vody, který se provádí jehlou 0,7 – 0,9 mm silnou mezi 15. – 16. týdnem gravidity. Z amniové dutiny se odsaje asi 20 – 25 ml plodové vody, ze které se získají buňky plodu.
Ty se dále kultivují a z nich se stanoví karyotyp plodu. Touto cestou lze diagnostikovat všechny chromosomální abnormity plodu. Proto je zavádějící, když se hovoří o „zdravém“ embryu. Lepší je mluvit o embryu, u kterého se vyloučily vážné chromosomální aberace na chromosomech 13, 16, 18, 21 a na pohlavních chromosomech.
Další okolností, kterou je nutné zmínit, je, že se může stát, že odebraná bralstomera má abnormitu v počtu chromosomů, ale ostatní buňky embryo ne a může se vyvíjet normální embryo, ale i naopak. Pravděpodobnost není sice velká, ale tato možnost existuje.

Nevýhody PGD
Nevýhodou je omezený počet chorob (pouze 5 chorob), které jsme schopni detekovat u jedné odebrané buňky. Nelze proto vyloučit vznik ostatních nevyšetřovaných genetických vad (ty může vyloučit až následná amniocentéza).
Cyklus s PGD také nemusí skončit embryotransferem.

Jaké choroby vyšetřujeme?
Downův syndrom, Edwardův syndrom, Patauův syndrom, Turnérův syndrom, Klinefelterův syndrom, Hemofilie, Cystická fibróza, Duchenova myopatie.

Finanční stránka PGD
Vyšetření PGD je značně náročné nejen po technické, ale i po finanční stránce.
U indikovaných případů např. páry s výskytem dědičné genetické choroby v rodině mají vyšetření částečně hrazené zdravotní pojišťovnou. Doplatek činí zhruba 10 000,- Kč.
V neindikovaných případech se cena odvíjí od typu vyšetření a množství testovaných embryí. Vyšetření musí být hotové do jednoho dne, protože testovaná embrya se dále kultivují a jejich transfer se musí provést nejdéle za jeden až dva dny po odběru blastoméry.

MUDr. Milan Mrázek
Centrum asistované reprodukce ISCARE IVF

Magazín pro ženy – PROFEM